Анализ мочи по ничипоренко (17. 10. 2013).

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

Лейкоциты – 1000 в мл.

6. Рентгенография коленных суставов (21.10.2013). На рентгенограмме коленных суставов определяется остеопороз обоих коленных суставов. Сужение суставной цели коленных суставов с кистовидной перестройкой суставных поверхностей. Заключение: Rtg картина артрита II- III ст.

9. ЭКГ от 15.10.2013. Ритм синусовый, положение ЭОС вертикальная.

IХ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больной (на момент поступления: жалобы на общую слабость, на боли в I плюснефаланговом суставе левой стопы, отечность его, покраснение; болезненность во II плюснефаланговом суставе правой стопы, в коленных суставах обеих ног, боли, покраснение и отечность в межфаланговых суставах обеих кистей рук, локтевых и плечевых суставах обеих рук; множественные тофусы в области I плюснефалангового сустава левой стопы, в области межфаланговых суставов обеих кистей, локтевых суставов обеих рук; повышение температуры тела до 37,7 °С; на момент курации: жалобы на умеренные боли в I плюснефаланговом суставе левой стопы, отечность его; умеренную болезненность в коленных суставах обеих ног, локтевых и плечевых суставах обеих рук, общую слабость, головную боль, жар), данных анамнеза (болеет в течение 1,5 лет. Впервые заболевание проявилось острыми болями в I плюснефаланговом суставе левой стопы, покраснением его, повышением температуры кожи над ним, отечностью и ограничением подвижности. Указанные симптомы появились ночью. Был выставлен диагноз подагра. После купирования приступа и исчезновения симптомов заболевание не беспокоило пациентку в течение года, однако стали появляться тофусы. Обострения заболевания случались в декабре 2012 года, феврале и июне 2013 года. Лечилась самостоятельно инъекциями диклобера, приемом различных НПВС для устранения болевого синдрома и воспалительных явлений) и результатов объективного исследования (астенического типа телосложения, Отмечается деформация, припухлость и болезненность при пальпации в плюснефаланговых суставах обеих стоп, коленных суставах обеих ног, плечевых, локтевых, пястнофаланговых и межфаланговых суставах обеих рук. В области I плюснефалангового сустава левой стопы, межфаланговых суставах правой и левой кистей, локтевых суставов обеих рук имеются подагрические узелки размерами 1,5*1,5 см на левой стопе, 1*1 см на кистях и 0,5*0,5 см в области локтевых суставов; пациентка неспособна быстро сгибать/разгибать пальцы рук в межфаланговых проксимальных и пястно-фаланговых суставах; при движении во всех перечисленных суставах отмечается болезненность); на основании данных лабораторных и инструментальных исследований (ОАК (15.10): анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз (моноцитоз), ОАМ (15.10): моча мутная, реакция щелочная; биохимический анализ крови (15.10): Повышение уровня мочевины, уровня креатинина, уровня холестерина крови, СРП, уровень мочевой кислоты на верхней границе нормы; ЦИК в сыворотке крови (15.10.2013):69 ед; рентгенография коленных суставов (21.10.2013). На рентгенограмме коленных суставов определяется остеопороз обоих коленных суставов. Сужение суставной цели коленных суставов с кистовидной перестройкой суставных поверхностей. Заключение: Rtg картина артрита II- III ст.) можно выставить диагноз:

1. Основное заболевание: Подагра. Хронический подагрический артрит. Тофусная форма. Активность 2, стадия 2, ФН 2.

2. Осложнение основного заболевания: нет

3. Сопутствующая патология: нет.

XI. ЛЕЧЕНИЕ

План лечения:

1. Режим палатный;

2. Диета Б;

3. С базисной целью (пациентка привезла препарат из стран прибалтики):

Для снижения образования мочевой кислоты в организме:

Tab. “Adenuric” 0,080

D.t.d.N. 28

S. по 1 таблетке 1 раз в день, запивая стаканом воды

4. С противовоспалительной целью:

Tab. Naisulidi 2,0

S. по 1 таблетке два раза в сутки.

5. Внутривенно капельно:

1. Спазмолитическое средство для улучшения периферического кровообращения:

Sol. Pentoxiphyllini 0,02% - 100 ml

2. Глюкокортикоидный препарат (противовоспалительный эффект)

Metprezoni 0.250 №2.

6. ЛФК

7. Массаж

8. Физиолечение

XII. ПРОГНОЗ

Ожидается улучшение состояния, однако полного излечения добиться не удастся. При соблюдении диеты, правильного образа жизни и придерживании назначенной терапии, прогноз для жизни благоприятный.

XIII. ДНЕВНИКИ

22.10.13

Жалобы на боли в суставах стоп, кистей, коленных суставах, общую слабость, жар.

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Кожный покров и видимые слизистые оболочки сухие, чистые, тургор снижен. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС – 80 уд. в мин. АД – 120/90 мм.рт.ст.. Дыхание везикулярное. ЧД – 18 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

St. Localis: тофусы в области 1 плюснефалангового сустава левой стопы, межфаланговых суставов кистей, локтевых суставов.

1. Режим палатный;

2. Диета Б;

3. С базисной целью (пациентка привезла препарат из стран прибалтики):

Для снижения образования мочевой кислоты в организме:

Tab. “Adenuric” 0,080

D.t.d.N. 28

S. по 1 таблетке 1 раз в день, запивая стаканом воды

4. С противовоспалительной целью:

Tab. Naisulidi 2,0

S. по 1 таблетке два раза в сутки.

5. Внутривенно капельно:

1 Спазмолитическое средство для улучшения периферического кровообращения:

Sol. Pentoxiphyllini 0,02% - 100 ml

2 Глюкокортикоидный препарат (противовоспалительный эффект)

Metprezoni 0.250 №2.

6. ЛФК.

7. Массаж.

8. Физиолечение.

23.10.13

Жалобы на боли в пораженных суставах, общую слабость. Состояние удовлетворительное.

Кожный покров и видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовые. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС – 76 в мин. АД – 120/85 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное. ЧД – 16 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

St. Localis: тофусы в области 1 плюснефалангового сустава левой стопы, межфаланговых суставов кистей, локтевых суставов.

1. Режим палатный;

2. Диета Б;

3. С базисной целью (пациентка привезла препарат из стран прибалтики):

Для снижения образования мочевой кислоты в организме:

Tab. “Adenuric” 0,080

D.t.d.N. 28

S. по 1 таблетке 1 раз в день, запивая стаканом воды

4. С противовоспалительной целью:

Tab. Naisulidi 2,0

S. по 1 таблетке два раза в сутки.

5. Внутривенно капельно:

1 Спазмолитическое средство для улучшения периферического кровообращения:

Sol. Pentoxiphyllini 0,02% - 100 ml

2 Глюкокортикоидный препарат (противовоспалительный эффект)

Metprezoni 0.250 №2.

6. ЛФК.

7. Массаж.

8. Физиолечение.

24.10.13.

Отмечает уменьшение болей в пораженных суставах. Состояние удовлетворительное.

Кожный покров и водимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовые. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС – 72 в мин. АД – 90/70 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное. ЧД – 16 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

St. Localis: тофусы в области 1 плюснефалангового сустава левой стопы, межфаланговых суставов кистей, локтевых суставов.

1. Режим палатный;

2. Диета Б;

3. С базисной целью (пациентка привезла препарат из стран прибалтики):

Для снижения образования мочевой кислоты в организме:

Tab. “Adenuric” 0,080

D.t.d.N. 28

S. по 1 таблетке 1 раз в день, запивая стаканом воды

4. С противовоспалительной целью:

Tab. Naisulidi 2,0

S. по 1 таблетке два раза в сутки.

5. Внутривенно капельно:

1 Спазмолитическое средство для улучшения периферического кровообращения:

Sol. Pentoxiphyllini 0,02% - 100 ml

2 Глюкокортикоидный препарат (противовоспалительный эффект)

Metprezoni 0.250 №2.

6. ЛФК.

7. Массаж.

8. Физиолечение.

IV. ЭПИКРИЗ

Больная Бибкина Татьяна Валерьевна, 1980 г.р. поступила 15.10.2013 в ВОКБ в плановом порядке для коррекции лечения с жалобами на общую слабость, на боли в I плюснефаланговом суставе левой стопы, отечность его, покраснение; болезненность во II плюснефаланговом суставе правой стопы, в коленных суставах обеих ног, боли, покраснение и отечность в межфаланговых суставах обеих кистей рук, локтевых и плечевых суставах обеих рук; множественные тофусы в области I плюснефалангового сустава левой стопы, в области межфаланговых суставов обеих кистей, локтевых суставов обеих рук; повышение температуры тела до 37,7 °С.

Болеет подагрой в течение 1,5 лет.

Были проведены исследования:

ОАК (Гемоглобин: 112 г/л, Эритроциты: 4,59х10¹² /л, СОЭ: 41 мм в ч., Лейкоциты: 11,8х10⁹ /л, -палочкоядерные: 3%, -сегментоядерные: 63%, -лимфоциты: 18%, -моноциты:12%, -эозинофилы 3%, - базофилы 1%, Тромбоциты: 517х10⁹/л);

ОАМ (Цвет: желтый, Реакция: щелочная, Прозрачность: мутная, Белок: 0,06 г/л, Сахар: -, Эпителий (плоский): 3-5 в поле зрения, Лейкоциты: 1-2 в поле зрения.);

БАК (Глюкоза: 4,08 ммоль/л, Билирубин: общий – 17,2 мкмоль/л, прямой –3,8 мкмоль/л, Мочевина: 13,7 ммоль/л, Креатинин - 0,133 ммоль/л, Общий белок: 79 ммоль/л, АсАТ – 43 Е/л, АлАТ – 19 Е/л, Холестерин – 7,0 Ммоль/л, СРП 13,3 мг/л, Мочевая кислота – 0,33 Ммоль/л);

ЦИК (69 ед);

Rtg коленных суставов (Заключение: Rtg картина артрита II- III ст.)

На основании комплексного клинико-лабораторного обследования выставлен диагноз:

1. Основное заболевание: Подагра. Хронический подагрический артрит. Тофусная форма. Активность 2, ФН 2.

2. Осложнение основного заболевания: нет

3. Сопутствующая патология: нет.

За время нахождения в стационаре больная получала: Диета Б; С базисной целью: Tab. “Adenuric” 0,080

D.t.d.N. 28

S. по 1 таблетке 1 раз в день, запивая стаканом воды

С противовоспалительной целью: Tab. Naisulidi 2,0

S. по 1 таблетке два раза в сутки.

Внутривенно капельно: Спазмолитическое средство для улучшения периферического кровообращения:

Sol. Pentoxiphyllini 0,02% - 100 ml

Глюкокортикоидный препарат (противовоспалительный эффект)

Metprezoni 0.250 №2.

ЛФК, массаж, физиолечение.

Отмечается улучшение состояния.

Рекомендовано:

1. Наблюдение терапевта.

2. tab. “Adenuric” 0.080 N 28. По 1 таблетке в сутки, запивая стаканом воды.

3. Tab. Najsulidi 2.0 по 1 таблетке два раза в сутки.

4. Препараты кальция 3 раза в год

5. ЛФК, массаж, физиотерапия.

Познавательные статьи:



Как правильно слушать собеседника

Типичные ошибки при выполнении бросков в баскетболе

Принятие христианства на Руси и его значение

Средства массовой информации США