Післяопераційне лікування хворих з відкритими переломами кісток

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 8 из 30Следующая ⇒

Хворим з відкритими переломами кісток проводять екстрену специфічну профілактику правця відповідно діючої інструкції.

Усім хворим у післяопераційному періоді призначають антибактеріальні препарати з урахуванням чутливості до них мікрофлори, яка може змінюватися в лікарняних умовах (внутрішньолікарняна інфекція). В перші 7-10 днів застосовують максимальні дози антибактеріальної терапії, вводячи антибіотики внутрішньом'язово, внутрішньокістково в епіфіз периферичного уламка, а навіть краплинне внутрішньовенне.

За останні роки широкого застосування у практиці набула внутрішньоартеріальна інфузія розчинами антисептиків з антибіотиками. Перев'язку роблять щоденно і стежать за процесом очищення та загоєння рани.

Інколи, незважаючи на те, що було проведено класичну первинну хірургічну обробку, виникають вторинні некрози тканин з наступним нагноєнням, що, як правило, зумовлено розвитком неклостридіальної мікрофлори. Тоді проводять некректомію, широке дренування, активну аспірацію ексудату і гною, ультразвукову кавітацію і лікують рану на засадах загальної гнійної хірургії (див. «Особливі види ранової інфекції»). Важливо своєчасно провести автодермопластику на здорову грануляційну поверхню.

Слід пам'ятати, що оголені в рані кісткові уламки висихають і мертвіють, що найчастіше буває при відкритих переломах великогомілкової кістки, тому не треба спішити з некректомією муміфікованої шкіри. Під сухим струпом ліпше розвиваються грануляції і кістка не оголена.

Змертвіння кістки буває крайовим (оголеного переднього кортикального шару) або тотальним (кінців уламків). У випадку крайового оголення кортикальної пластинки великогомілкової кістки необхідно її перфорувати до кістково-мозкової порожнини, щоб через ці просвердлені отвори (на віддалі 0,5 см один від одного) виростали грануляції зі середини, швидше закрили оголену кістку і сприяли ранній дермопластиці. Інколи після очищення рани і появи крайових грануляцій під час операції автодермопластики насамперед гострим остеотомом пошарове збивають тонкими стружками мертвий шар оголеної кістки до появи з неї кровоточивості, а відтак у декількох місцях закривають ранову поверхню і кістку вільним перфорованим автодермотрансплантатом.

У випадку тотального некрозу, кінці уламків резектують в межах здорових тканин з утворенням дефекту і закривають рану шкірним трансплантатом.

Магістральну артерію катетеризують через найбільш доступну її бокову гілку. Стегнову артерію катетеризують через поверхневу надчеревну артерію.

Техніка операції. Роблять лінійний розтин довжиною 7-10 см над пупартовою зв'язкою. По зовнішньому краю розтинають піхву прямого м'яза живота і після зміщення м'яза гачком в бік білої лінії, в передочеревинній клітковині знаходять надчеревну артерію. Виділивши її на протязі, перев'язують бічні гілки та переферичний відрізок і після провізорного накладання стискаючої лігатури на центральний відрізок перетинають.

Підготувавши катетер, лігатуру на центральному відрізку артерії відпускають, вставляють катетер, фіксований 2-3 лігатурами на глибину 8-10 см в її просвіт і виводять його кінець над шкіру передньої черевної стінки через прокол тканин попри рану. Катетер фіксують до шкіри одним швом і підключають до системи з інфузійним розчином. Проводять крапельне вливання до 1 л розчину за добу, утримуючи банку на висоті 2-2,5 м, щоб подолати артеріальний тиск крові в надчеревній артерії.

В.Г.Ринденко, Л.Д.Горидова, В.С.Дудник та інші (1988) пропонують в склад розчину вводити крім антибіотиків антигістамінні препарати, спазмолітики, антикоагулянти тощо. Наприклад, добову дозу антибіотиків розводять в 1л. фізрозчину і додають ношпи — 4,0; 2%-го папаверину — 6,0; гепарину — 5000 од.; 1,5%-го тримекаїну — 5,0 С; 1%-го дімедролу — 4,0.

Поряд з антибіотиками призначають сульфаніламідні препарати, фуразолідон або фурагін чи фуразолін тощо. Хворим проводять інфузійну детоксикаційну терапію, переливають білкові препарати, при потребі - кров, вітаміни, призначають повноцінне харчування, догляд. Перев'язки рани роблять щоденно до повного очищення і появи Грануляцій. При потребі під час перев'язок проводять некректомії залишків змертвілих тканин (фасцій). Після затухання запального процесу і спадання набряку рану необхідно закрити накладанням вторинних швів, поетапово стягуючими швами, вільною автодермопластикою або клаптьовим способом, що залежить від кожного конкретного випадку. Після загоєння рани і стабілізації кісткових уламків в компресійно-дистракційному апараті хворого виписують на амбулаторне лікування до зрощення перелому.

Будь-які відновні і реконструктивні операції на кістці проводять у плановому порядку.

У випадку виникнення гнійного ускладнення, зумовленого анаеробною неклостридіальною мікрофлорою, або остеомієліти, проводять лікування, про яке вказано окремо (див. «Лікування гнійного післятравматичного артриту» та «Трав­матичний і вогнепальний остеомієліт»).

До питання ампутації при відкритих переломах кісток

При тяжких відкритих переломах, коли внаслідок прямої травми виникає розчавлення тканин і кістки, перед лікарем інколи постає дуже відповідальне вирішення питання: ампутувати чи ні? Особливо це стосується руки, яка важлива у функціональному відношенні.

Вказівкою до первинної ампутації можуть бути випадки, коли важкість ушкодження не має шансів на збереження сегмента кінцівки. Однак з ампутацією не слід поспішати, якщо немає загрози життю хворого, оскільки магістральні судини і нерви анатомічне сховані, а відсутність пульсу на периферії і похолодання може бути зумовлене післятравматичним спазмом артерії, її перетисненням зміщеним уламком кістки тощо. Тому у всіх випадках необхідно уточнити характер ушкодження. Периартеріальна новокаїнова блокада може зняти спазм і спричинити потепління периферичного сегменту.

Бувають випадки, коли вичікуюча тактика з комплексом заходів (блокада, ревізія стану судин і зшивання їх при розривах, репозиція уламків тощо) можуть бути корисними і зберегти кінцівку навіть при дуже тяжких ушкодженнях. До того ж слід невпинно стежити за загальним станом хворого, діурезом, лабора­торними показниками крові і сечі, щоб не допустити післятравматичного токсикозу, а при неефективності вжитих заходів — своєчасно провести ампутацію.

У випадку, коли хворий непритомний, а загальний стан не загрожує життю, ліпше стриматись від ампутації, доки хворий після відповідної фізичної і психічної підготовки зможе дати згоду на ампутацію.

Важливо, щоб вказівку до операції вирішували консилярно з відповідним записом в історію хвороби, яка є юридичним документом. Відомі конфліктні ситуації, коли ампутація не узгоджена попередньо після виходу хворого з наркозу, він (або його родина) вимагає від лікаря пояснень, висловлює сумніви і претензії, а навіть подає скаргу до прокуратури.

Якщо хворий залишається без свідомості, то про необхідність ампутації ставлять до відома його родичів, з якими узгоджують це питання.

Познавательные статьи:



Где возникла философия и почему?

Относительная высота сжатой зоны бетона

Сущность проекции Гаусса-Крюгера и использование ее в геодезии

Тарифы на перевозку пассажиров