Неотложные состояния в практике врача.

↑

▷ Содержание

Стр 1 из 4Следующая ⇒

Неотложные состояния в практике врача.

I. Острая дыхательная недостаточность, гипоксия

1. Оксигенотерапия

2. Поддержание проходимости верхних дыхательных путей

3. Улучшение гемодинамики, микроциркуляции, транспорта кислорода от легких к тканям

4. Улучшение функции тканевого дыхания

5. Ликвидация нарушений КЩС

6. При крайней степени асфиксии – реанимационные мероприятия.

II. Тромбоэмболия легочной артерии

Массивная и субмассивная ТЭЛА (ствол, крупные или средние ветви легочной артерии):

1. катетеризация центральной или периферической вены для инфузионной терапии

2. оксигенотерапия (ингаляция кислорода через носовой катетер)

3. тромболитическая терапия - в/в болюсом стрептокиназа в дозе 250000 ЕД на 50 мл

5% раствора глюкозы в течение 30 минут

Показания к тромболизису:

- выраженная артериальная гипотония (систолическое АД менее 90 мм. рт. ст. или его снижение на 40 мм. рт. ст. во временном интервале более 15 минут, не связанное с вновь развившимся нарушением ритма сердца)

- острая правожелудочковая недостаточность (ЭКГ - признаки перегрузки правых отделов сердца, набухание и пульсация шейных вен, акцент II тона и систолический шум на легочной артерии, ритм галопа над правым желудочком, увеличение печени)

Тромбоз мелких ветвей легочной артерии при стабильной гемодинамике:

1. в/в гепарин болюсом в дозе от 5000 ME до 10000 ME

2. при болевом синдроме: морфин 1 мл 1% р-ра в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, в/в медленно по 3-5 мг каждые 5-15 минут до полного устранения боли.

3. при брадикардии, особенно в сочетании с артериальной гипотензией - в/в 0,5 мл 0,1% р-ра атропина

4. при острой сердечно-сосудистой недостаточности: 200 мг допамина, 250 мг добутамина

в 200-400 мл 5% раствора глюкозы, 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно с постепенным увеличением дозы до получения нужного результата

5. при острой дыхательной недостаточности: аминофиллин 15 мл 2,4% раствора в/в на 5% растворе глюкозы, атропин 0,1% раствора 0,5-1 мл в/в

6. при тахисистолической форме мерцательной аритмии и недостаточности кровообращения: амиодарон 300 мг в/в капельно, по показаниям - сердечные гликозиды (дигоксин 0,025% раствор 0.5-0.75 мл в 200 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно).

IV. Пневмоторакс

1. Купирование боли: при умеренной боли в/м 1-2 мл 50% р-ра анальгина с 1 мл 1% димедрола; при резком болевом приступе, тяжелой и стойкой боли: в/м или в/в 1-2 мл 2% промедола или 5 мл баралгина в/в медленно (при отсутствии снижения АД).

2. При коллапсе в/в капельно мезатон 1,0 мл 1% или норадреналин 1,0 мл 0,2% р-ра на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида.

3. При сердечной недостаточности: строфантин 0,5 мл 0,05% р-ра в/в медленно на изотоническом растворе натрия хлорида.

4. Ингаляция увлажненного кислорода.

5. Пункция плевральной полости с активной аспирацией воздуха.

6. При клапанном СП - длительная аспирация воздуха из плевральной полости с помощью дренажной тонкой резиновой трубки (один конец вставляется в плевральную полость, другой — в емкость с антисептическим раствором).

При отсутствии эффекта - хирургическое вмешательство.

VI. Шок кардиогенный

а. Купирование болевого синдрома для уменьшения рефлекторного влияния на тонус периферических сосудов и сердечный выброс: промедол 2% р-р 1 мл ИЛИ морфин 1% р-р 1 мл в/в медленно; при неэффективности – нейролептанальгезия (2 мл 0,25% р-ра дроперидола + 2 мл 0,005% р-ра фентанила + 10 мл физр-ра в/в медленно); при выраженном болевом приступе – управляемый масочный наркоз закисью азота с кислородов вначале в соотношении 4:1, затем 1:1)

б. Улучшение сократительной способности миокарда и повышение АД:

1. допамин 200 мг в 400 мл декстрана в/в капельно с начальной скоростью 20-30 капель в мин; при отсутствии эффекта – дополнительно добутамин 250 мг в 200 мл

физр-ра или норэпинефрин 2-4 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы в/в капельно

2. реополиглюкин, реомакродез 400 мл в/в капельно для восполнения кровяного русла и улучшения реологических свойств крови

3. преднизолон по 150-300 мг в/в капельно или струйно

в. Улучшение микроциркуляции и ограничение тромбообразования: стрептокиназа / стрептодеказа + аспирин + гепарин (как при инфаркте миокарда)

г. Борьба с ацидозом: 4% натрия гидрокарбонат 300-400 мл в/в капельно под контролем КЩС

д. Оксигенотерапия 100% кислородом.

VII. Шок анафилактический

1. Прекращение введения ЛС и других аллергенов, наложение жгута проксимальнее места введения аллергена

2. Уложить больного и зафиксировать язык для предупреждения асфиксии

3. 0,1% р-р адреналина 0,5 мл п/к в месте введения аллергена и в/в капельно 1 мл 0,1% р-ра адреналина в физр-ре

4. Контроль АД, пульса и дыхания. Если АД остается низким – повторное введение адреналина через 15 мин в тех же дозах

5. ГКС в/в: 75-150 мг преднизолона или 150-300 мг гидрокортизона

6. Антигистаминные препараты в/м: 2,5% р-р пипольфена 2 мл ИЛИ 2% р-р супрастина 2 мл или 1% р-р димедрола 2 мл в/м, в тяжелых случаях – в/в

7. + при выраженном бронхоспазме:

в/в 10-20 мл 2,4% р-ра эуфиллина И

1-2 мл 0,05% р-ра алупента п/к ИЛИ 2 мл 0,5% р-ра изадрина п/к

8. + при появлении признаков сердечной недостаточности:

1 мл 0,06% р-ра коргликона в физр-ре И

40-60 мг фуросемида в физр-ре

9. + для стабилизации АД:

1 мл 1% р-ра мезатона в/м И

200 мг (5 мл) допамина (допмина) в 5%-ом р-ре глюкозы в/в

10. При необходимости – реанимационные мероприятия (закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, интубация, трахеостомия при отеке гортани, кислородная терапия)

IX. Шок травматический

1. временная остановка кровотечения

2. анальгезия (по выбору):

а) 1-ый вариант: в/в атропин 0,1% р-р 0,5 мл, дифенгидрамин 1% р-р 2 мл, диазепам 0,5% р-р 2 мл, тримеперидин 2% р-р 1 мл ИЛИ

б) 2-ой вариант: в/в атропин 0,1% р-р 0,5 мл, диазепам 0,5% р-р 2 мл и трамадол 5% р-р 1-2 мл или фентанил 0,005% р-р 2 мл

3. транспортная иммобилизация

4. восполнение кровопотери: при неопределяемом уровне АД скорость инфузии должна составлять 200-500 мл с таким расчетом, чтобы в течение 5-7 минут обеспечить определяемый уровень АД (состав и количество вводимых плазмозамещающих растворов зависит от величины кровопотери и времени предстоящей госпитализации)

5. при отсутствии эффекта от инфузионной терапии – допамин 5 мл 4% раствора в 400 мл 5% р-ра глюкозы или любого другого раствора со скоростью 8-10 капель в 1 минуту в/в, преднизолон до 5 мг/кг массы тела

6. при продолжающемся внутреннем кровотечении после начала инфузионной терапии – безотлагательная транспортировка в стационар с предварительным извещением врачей приемного и реанимационного отделений

7. нормализация дыхания: при открытом пневмотораксе – окклюзионная повязка, при напряженном пневмотораксе – дренирование плевральной полости, при нарушении проходимости дыхательных путей – восстановление проходимости: тройной прием Сафара (без разгибания головы при повреждении шейного отдела позвоночника), воздуховод, интубация трахеи, коникотомия, санация ротовой полости и трахеобронхиального дерева

8. при апноэ; остро развивающихся нарушениях ритма дыхания; острой декомпенсированной дыхательной недостаточности – ИВЛ.

Последовательность мероприятий может меняться в зависимости от преобладания тех или иных нарушений.

X. Шок геморрагический

1. Остановка кровотечения

2. Трансфузия: 1300-1500 мл эритроцитарной массы + 1000 мл коллоидов + 300 мл свежезамороженной плазмы + 3500 мл кристаллоидов (при кровопотере более 2 л).

3. Симптоматическая терапия, коррекция функции органов и систем

XII. Нарушения ритма сердца

а. Купирование пароксизма мерцательной аритмии:

1. Дигоксин 0,025% - 1-2 мл в/в струйно

2. Изоптин (верапамил, финоптин) 0,25% - 2-4 мл в/в струйно

3. Панангин 10 мл в/в струйно

4. Новокаинамид 10% - 10 мл + мезатон 1% - 0,3-0,5 мл при исходной гипотензии в одном шприце в/в медленно струйно

5. Обзидан (анаприлин) 1% - 1-5 мл в/в струйно в течение 5-7 мин, если до этого не вводился финоптин

6. При прогрессирующем ухудшении гемодинамики и рефрактерности к проводимой терапии – дефибрилляция (кардиоверсия) 4-5 кВ

б. Купирование суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии:

1. Вагусные приемы (натуживание больного на высоте вдоха; массаж каротидного синуса с одной стороны в положении больного лежа на спине, надавливание на глазные яблоки)

2. АТФ 1% - 1-2 мл в/в струйно

3. Изоптин (верапамил, финоптин) 0,25% - 2-4 мл в/в струйно

4. Дигоксин 0,025% - 1 мл в/в струйно

5. Новокаинамид 10% - 10 мл + мезатон 1% - 0,3-0,5 мл при исходной гипотензии в одном шприце в/в медленно струйно

6. Амиодарон (кордарон) 5% - 3,0-6,0 в/в струйно медленно

7. ЭИТ (в т.ч. чрезпищеводная урежающая ЭКС)

в. Купирование желудочковой пароксизмальной тахикардии:

1. ЭИТ Þ нет эффекта Þ

2. Лидокаин 2% - 6,0 в/в струйно, повторить через 10 мин от первого введения в половинной дозе Þ нет эффекта Þ

3. Новокаинамид 10% - 10 мл + мезатон 1% - 0,3-0,5 мл при исходной гипотензии в одном шприце в/в медленно струйно Þ нет эффекта Þ

4. ЭИТ Þ нет эффекта Þ

5. Кордарон (амиодарон) 5% - 3-6-9 мл в/в струйно в течение 5-10 мин Þ нет эффекта Þ

6. Аймалин 2,5% - 2 мл в/в струйно медленно Þ нет эффекта Þ

7. Магния сульфат 25% - 5-10 мл в/в струйно Þ нет эффекта Þ

8. ЭИТ

XIV. Гипертонический криз

К лечению ГК применяется дифференцированный подход.

а) нейровегетативный криз (криз 1-го типа) – развивается быстро, протекает с выраженной головной болью, дрожью, сердцебиением, увеличением систолического и пульсового давления, гиперемией лица, тахикардией:

Ø 0,5-1,0 мл 0,01% р-р клофелина на 10-20 мл физр-ра в/в струйно медленно в течение 5 мин И/ИЛИ

Ø нифедипин 10-20 мг сублингвально И/ИЛИ

Ø 40-80 мг лазикса в/в струйно И/ИЛИ

Ø 1,0-1,5 мл 0,25% р-ра дроперидола в/в струйно

б) отечный (водно-солевой) криз (криз 2-го типа) – развивается постепенно, характеризуется адинамией, дезориентированностью, бледностью, одутловатостью лица, отечностью, увеличением диастолического и снижением пульсового давления, брадикардией

Ø нифедипин 10-20 мг сублингвально И

Ø 40-80 мг фуросемида перорально или в/в струйно И

Ø 20 мл 4% калия хлорида на 150 мл 5% глюкозы в/в капельно (профилактика гипокалиемии) И

Ø пиндолол 5-10 мг перорально + каптоприл по 25 мг сублингвально каждые 30 мин в течение 2-х часов (профилактика рикошетного отечного криза, возникающего через 10-12 часов вследствии активации САС и РААС)

в) судорожная форма криза – начинается с сильной пульсирующей головной боли, психомоторного возбуждения, многократной рвоты; быстро теряется сознание и появляются тонико-клонические судороги

Ø нитропруссид натрия 50 мг на 250 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно с начальной скоростью 10 мл/мин И

Ø лазикс 80 мг в/в струйно + эуфиллин 2,4% р-р 10 мл в/в струйно (для уменьшения отека головного мозга) И

Ø 25% магния сульфат 10 мл в 300 мл 5% р-ра гл в/в капельно ИЛИ седуксен 0,5% 2 мл в/в струйно (для купирования судорог)

г) гипертонический криз при феохромоцитоме: головной конец кровати приподнять под углом 45°, затем в/в струйно ввести 5 мг фентоламина; повторять введение этой дозы каждые 5 мин до снижения АД

XVII. Отек мозга

См. в. XV, борьба с отеком мозга

XXIII. Диабетические комы

Диабетическая кетонемическая кома:

1. Регидратация - в/в введение 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 1 л/час

2. Инсулинотерапия на догоспитальном этапе не проводится

3. Определить уровень глюкозы в крови (глюкометр);

4. Больного доставляют в ОРИТ, минуя приемное отделение.

Не следует вводить в/в 4% раствор гидрокарбоната натрия или препараты калия, так как это требует дополнительного определения уровня калия и рН крови. Необходим постоянный контроль АД в пути следования. При избыточно быстром темпе регидратации и резком падении гликемии возможно развитие отека головного мозга.

Диабетическая некетонемическая гиперосмолярная кома:

1. Регидратация: в/в введение 0,45% раствора натрия хлорида со скоростью 1 л/ч до повышения АД выше 100 мм/рт.ст. (концентрация натрия в крови не должна превышать 160 ммоль/л);

2. Инсулинотерапия на догоспитальном этапе не проводится

3. Определить уровень глюкозы в крови (глюкометр)

4. Больного доставляют в ОРИТ, минуя приемное отделение.

Гипогликемические состояния.

1. В/в введение 40—100 мл (не более 100 мл - угроза развития отека головного мозга) 40% раствора глюкозы, при отсутствии должного эффекта следует продолжить в/в введение глюкозы в виде 5% раствора; в сопроводительном талоне указать количество введенной глюкозы

2. Глюкокортикоиды (по показаниям): в/в гидрокортизон 100-300 мг или преднизолон 30-60 мг.

3. Как только пациент в состоянии есть, его следует накормить углеводсодержащей пищей (хлеб, картофель, каша, булка).

XXXV. Внезапная смерть

Диагностические критерии клинической смерти:

- утрата сознания

- отсутствие пульсации на крупных артериях (сонные, бедренные)

- отсутствие или патологический (агональный) тип дыхания

- расширение зрачков, установка их в центральном положении

XXVI. Острый живот

1. Исключить отраженные боли в животе при гастралгическом варианте острого ИМ (обязательно снять ЭКГ при болях в верхней половине живота), при перикардите, плеврите и плевропневмонии.

2. Определить наличие симптомокомплекса “острый живот”:

- острые боли в животе, постоянные или схваткообразные

- тошнота, рвота

- защитное напряжение брюшной стенки (локализованное или разлитое)

- положительные симптомы раздражения брюшины

- признаки кишечной непроходимости

3. Установить предварительный диагноз на основании распроса больного (схваткообразная боль при спазме гладкой мускулатуры полых органов, постепенно нарастающая постоянная боль при воспалительных процессах, кинжальная боль при прободениях и перфорациях полых органов и т.д.)

4. ТОЛЬКО ПОСЛЕ УВЕРЕННОСТИ В ПРАВИЛЬНОСТИ УСТАНОВЛЕННОГО ДИАГНОЗА при сильных болях можно ввести спазмолитики:

2-4 мл 2% р-ра но-шпы ИЛИ 1 мл 0,2% р-ра платифиллина ИЛИ 0,5 мл 0,1% р-ра атропина

5. НИКОГДА НЕЛЬЗЯ ПРИМЕНЯТЬ

а) наркотические анальгетики

б) антибиотики

в) слабительные

г) очистительные клизмы

6. Госпитализация больного

XXIX. Синдром дегидратации

Больным с 1 и 2 степенью дегидратации (потери жидкости до 6% массы тела), если нет рвоты, можно ограничиться пероральной регидратацией: медленное питье небольшими глотками: 1 л теплой (38-40°С) воды с 20 г глюкозы, 3,5 г на-

трия хлорида, 2,5 г натрия гидрокарбоната, 1,5 г калия хлорида (глюкоза может быть заменена пищевым сахаром, натрия хлорид – пищевой солью, натрия гидрокарбонат – питьевой содой); можно использовать инфузионные растворы электролитов с добавлением 20-40 мл 40% глюкозы из ампул; при пищевой токсикоинфекции, достоверном исключении инфаркта миокарда и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: промывание желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната

При 3 и 4 степени дегидратации: инфузионная терапия - растворы электролитов при шоке вводят со скоростью 100-120 мл/мин (на капельное введение переходят после нормализации пульса и стабилизации АД); регидратацию при гиповолемическом шоке, осложнившем пищевую токсикоинфекцию на фоне алкогольного абстинентного синдрома, алкогольного делирия и судорог, проводят в том же объеме, но обязательно

дополняют внутривенным введением 4-6 мл 0,5% раствора диазепама или 20-30 мл 20% раствора натрия оксибутирата и 4-6 мл 1% раствора фуросемида.

XXXII. Отек гортани

1. оксигенотерапия: 40%-100% воздушно-кислородная смесь

2. «медикаментозная трахеотомия»:

при I стадии стеноза – гидрокортизон 50 мг в/м

при II стадии стеноза – преднизолон 30 мг в/в ИЛИ гидрокортизон 100 мг в/м

при III стадии стеноза – преднизолон 30 мг в/в + гидрокортизон 100 мг в/м одновременно

3. орошение (смазывание) слизистой носа, полости рта и глотки из пульверизатора или ватным тампоном сосудосуживающими ЛС (0,18% р-р эпинефрина 1 мл)

4. при развитии асфиксии – немедленная интубация ИЛИ коникотомия /крикотомия / трахеотомия

XXXIV. Утопление

1. перед началом СЛР осторожно обследовать шейный отдел позвоночника и фиксировать его воротником Шанца при наличии перелома ныряльщика

2. базовая СЛР при клинической смерти

3. при признаках острой дыхательной недостаточности - вспомогательная или искусственная вентиляция легких 100% кислородом

4. антиоксиданты (через 15-20 минут от начала оксигенотерапии): унитиол 5% раствор в дозе 1 мл/10 кг массы тела в/в, аскорбиновая кислота 5% раствор - 0,3 мл/10 кг массы тела в одном шприце с унитиолом

5. диазепам 0,5% раствор 0,2 мг/кг массы тела в/в

6. активное согревание пострадавшего

7. инфузионная терапия: 10% гидроксиэтилкрахмал, декстран/натрия хлорид, 0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы 800-1000 мл в/в капельно

8. в/в капельно натрия гидрокарбонат 8,4% раствор 200-300 мл

9. преднизолон по 30 мг/кг массы тела в/в или гидрокортизон 120 мг/кг массы тела

10. антигистаминные средства: хлоропирамин 2,5% раствор 2-4 мл, дифенгидрамин 1% раствор 1-2 мл в/в

11. при брадикардии: атропин 0,1% раствор 0,5-1 мл в/в

12. обязательная госпитализация всех пострадавших

Особенности медицинской помощи при утоплении:

а) не следует пытаться удалить воду из дыхательных путей

б) перевод на искусственную вентиляцию легких как можно раньше

в) ИВЛ только чистым кислородом под прикрытием антиоксидантов (унитиол, аскорбиновая кислота)

г) к эндотрахеальной интубации следует приступать только после выведения пострадавшего из крайней степени гипоксии простейшими методами ИВЛ.

Неотложные состояния в практике врача.

Познавательные статьи:



Коммуникативные барьеры и пути их преодоления

Рынок недвижимости. Сущность недвижимости

Решение задач с использованием генеалогического метода

История происхождения и развития детской игры