Синдром полиорганной недостаточности (ПОН)

↑

▷ Содержание

Стр 1 из 5Следующая ⇒

Повреждение

(травма, кровопотеря, ишемия, гипоксемия)

Выброс альгогенных

медиаторов (простагландин,

кинины,гистамин, серотонин)

SIRS

Гемодинамические изменения: -депрессия миокарда; -перераспредиление кровотока; -вазоконстрикция; -синдром малого сердечного выброса.	Микроциркуляторные изменения: -повреждение(набухание) эндотелия, повышение проницаемости стенки сосудов; -сладж-синдром; -микротромбообразование; -артериоло-венулярное шунтирование.	Ухудшение утилизации кислорода.
	Гипоксия клеток. Дисфункция любого органа.

T R A U M A S C O R E

16 баллов – удовлетворительное состояние; 15 – 11 баллов – состояние средней тяжести;

10 – 8 баллов – тяжелое состояние; 7 – 3 баллов – крайне тяжелое состояние;

2 – 0 баллов – агональное состояние.

Оценивая дефицит ОЦК при политравме (шоковый индекс, класс кровопотери по P. Marino и т.д.), необходимо учитывать объем кровопотери при полифрактурах (множественных переломах) и повреждениях внутренних органов.

Объем кровопотери при полифрактурах и повреждениях внутренних органов, л (J.Reissige, 1980е.)[14].

Предполагаемый объем кровопотери при политравме, расчитанный по шоковому индексу (Калинкин О.Г., Курапов Е.П. и др. 1987г.).

Особенности течения множественных и сочетанных повреждений

в остром периоде.

1. Краниоабдоминальная травма характеризуется следующими особенностями:

- Одновременное расстройство высшей регуляторной (головной мозг) и исполнительной (органы брюшной полости) систем.

- Чаще происходит повреждение паренхиматозных органов (автотранспортные, железнодорожные происшествия, падения с высоты – кататравма).

- Часто больные поступают в состоянии шока в бессознательном состоянии.

- Шок имеет и некоторые атипичные черты: сопровождается нарушениями внешнего дыхания, очаговой и менингеальной неврологической симптоматикой.

- Кардинальные признаки травматического шока и внутрибрюшного кровотечения (артериальная гипотензия и тахикардия) часто затушёвываются артериальной гипертензией, брадикардией и гипертермией, как результат поражения головного мозга. Может происходить «компенсация» частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД), т.е. они могут находиться в пределах нормы, что дезориентирует при оценке тяжести травмы.

- Очень часто больной получает травму в состоянии алкогольного опьянения, что затрудняет определение уровня нарушения сознания, искажает абдоминальную симптоматику, угнетает рефлекторную сферу, снижает реакции на болевой раздражитель и затрудняет клиническую диагностику «внутрибрюшной катастрофы». Алкогольное опьянение симулирует очаговое поражение ЦНС.

- Введение пострадавшему на догоспитальном этапе наркотических препаратов затушёвывает клиническую картину повреждения брюшной полости.

- Расстройство сознания снижает реактивность организма на внешние и внутренние раздражители, поэтому ведущие локальные симптомы повреждения внутренних органов могут быть слабовыраженными или совсем не проявляться.

- При абдоминальном повреждении появляется грудной тип дыхания.

1. Вертеброабдоминальная травма.

- Часто возникает при дорожно-транспортном происшествии (ДТП) и кататравме.

- Травматический шок развивается примерно в 60% случаев.

- Клиническая картина складывается из синдрома «внутрибрюшной катастрофы» и симптомов травмы позвоночника, а у некоторых больных и спинного мозга, что нередко существенно искажает клинику повреждений органов брюшной полости.

- Забрюшинная гематома вызывает «псевдоперитониальный» синдром (характерны диагностические ошибки).

- Повреждение спинного мозга (нижний грудной и верхний поясничный отделы) сопровождаются снижением чувствительности, что искажает клинику абдоминального повреждения.

- При повреждении шейного и грудного отдела позвоночника развивается ОДН, характерны ранние трофические нарушения.

1. Торакоабдоминальная травма.

- Область от V до XII ребер является наиболее вероятной «зоной» торакоабдоминальных ранений.

- Клиническая картина складывается из синдромов повреждения грудной клетки и живота.

- При торакоабдоминальной травме, вследствие отрицательного давления в плевральной полости воздух и кровь из брюшной полости проникают в плевральную, вызывая коллапс лёгкого, смещение средостения. Это приводит к нарушению дыхания и центральной гемодинамики. Перемещение органов брюшной полости в плевральную усугубляет тяжесть нарушений вследствие дополнительного сдавления лёгкого.

- Характерны признаки ОДН;

- При торакальной травме болевой синдром может иметь псевдоперитонеальный характер, что может привести к диагностическим ошибкам.

- Огромна значимость травмы диафрагмы, особенно её левого купола, в патогенезе торакоабдоминальной политравмы (приводит к нарушению вентиляции и нарушению венозного возврата с развитием синдрома «малого сердечного выброса»). Выделяют пять признаков повреждения левого купола диафрагмы:

n неподвижность левой половины грудной клетки;

n снижение воздушности;

n тимпанит;

n кишечные шумы при аускультации грудной клетки;

n смещение границы сердечной тупости вправо.

1. Скелетно-абдоминальная травма («скелетная» - травма таза и конечностей):

Сочетанная травма живота и таза.

- У 87% больных травма сопровождается шоком;

- Характерен «псевдоперитониальный» синдром:

n ранний парез кишечника;

n напряжение мышц живота имеет локальный характер;

n блокада по Школьнику-Селиванову дает положительный эффект (исчезает напряжение мышц) через 30 – 40 минут;

Сочетанная травма живота и конечностей.

- Наиболее благоприятна в диагностическом и прогностическом плане.

- Сопровождается большой кровопотерей (особенно при переломах бедра).

1. Кранио-фациальная травма.

- При переломах лобных костей и верхней челюсти, часто наблюдается резко выраженный травматический отек мягких тканей лица и головы, затрудняющий адекватную оценку функции черепно-мозговых нервов.

- Переломы костей верхней челюсти с костями носа и решётчатой кости могут сопровождаться обильным, трудно останавливаемым кровотечением (угроза аспирационного синдрома).

- При тяжелых переломах костей верхней челюсти и лобной кости (типа Ле-Фор-2, Ле-Фор-3) шок встречается у половины пострадавших.

- Комбинация сложных переломов лобной кости (свода и основания её) с костями верхней челюсти или носа часто сопровождаются ликвореей (ликворея бывает скрытая – небольшими порциями ликвор стекает по задней стенке глотки и заглатывается).

- Развивается асфиксия (дислокационная, клапанная, обтурационная, стенотическая, аспирационная).

- Часто наблюдается клиника поражения лобных долей (лобно-базальный синдром с соответствующими изменениями характера и поведения больного).

- ОДН центрального и периферического генеза.

1. Краниоторакальная травма:

- Нарушение внешнего дыхания периферического и центрального типа;

- Характерен синдром взаимного отягощения (респираторная гипоксемия усугубляет травматический отек головного мозга, что вызывает новые очаги повреждения головного мозга);

- Травматический шок характеризуется особо тяжелым течением, этому способствует раздражение чрезвычайно чувствительных рецепторов плевры, корня легкого, кровопотеря, гипоксемия;

- Примерно в 50% случаев сопровождается формированием внутричерепных травматических гематом (субдуральных и множественных);

1. Краниоскелетная травма.

- Сочетанные тяжелые ЧМТ с повреждением костей конечностей и таза наблюдается примерно в 19% случаев.

- Травматический шок, у этой группы пострадавших, развивается примерно в 50% случаев;

- Часто наблюдаются переломы основания черепа в средней черепной ямке;

- Отек-набухание (травматический) головного мозга усугубляется развитием жировой эмболии;

- Чаще всего наблюдаются переломы костей голени, предплечья и бедра;

Алгоритм неотложной помощи при политравме на догоспитальном этапе.

Перед врачом скорой помощи стоят следующие задачи:

1) Выявление витальных нарушений и немедленное устранение их;

2) Осмотр больного, выявление причин жизнеопасных нарушений (доминирующего повреждения), установление догоспитального диагноза;

3) Решение о необходимости госпитализации больного или отказ от неё;

4) Определение места госпитализации больного по профилю имеющихся учреждений;

5) Определение очередности госпитализации пострадавших (при массовых повреждениях), обеспечение максимально возможной нетравматичности и быстроты транспортировки с места происшествия в стационар;

6) Телефонограмма врача скорой помощи ответственному врачу профильной клиники.

Для реализации этих задач необходимо выделить два этапа оказания помощи:

I. Реанимационный этап.

1. При развитии терминального состояния - сердечно-легочная и церебральная реанимация (по П. Сафару).

1. Остановка кровотечения.
2. Обеспечение венозного доступа.

Катетеризация венозных сосудов: линейная бригада производит катетеризацию 1-3 периферических вен, а специальная бригада катетеризацию центральной вены и 1-2 периферические вены.

Технические характеристики центральных венозных катетеров SECALON^TM T

Литература

1. Буднюк А.А., Коваленко Н.Е., Родослав Л.С. и др. Диагностический алгоритм при политравме// Політравма – сучасна концепція надання медичної допомоги: Збірник тез.-Київ, 2002.-С.12-13.

1. Булага В.В. Політравма: термінологічна проблема// Проблеми військової охорони здоров’я: Зб. наук. пр. – Київ, 2002.-С.3-7.

1. Вейль М.Г., Шубин Г. Диагностика и лечение шока.-«Медицина» Москва-1971.-328с.

1. Глумчер Ф.С., Макаров А.В., Суслов Г.Г., Дубров С.А. Шок при травматических повреждениях// Політравма – сучасна концепція надання медичної допомоги: Збірник тез.-Київ, 2002.-С.13-14.

1. Гордиенко Е.А., Крылов А.А. Руководство по интенсивной терапии. – СПб.: Гипократ, 2000.-С. 178-182.

1. Интегративная трансфузионная медицина: концептуальное руководство для врачей/ Шифрин Г. А., Милица Н. Н., Луценко Н. С., Андреев С. И. – Запорожье: Просвіта, 2001. – С.13-41.

1. Козлов И.З., Горшков С.З., Волков В.С. Повреждения живота.- М.: Медицина, 1988.-224с.

1. Корлэтяну М.А., Бецишор В.К., Бурунсус В.Д. Тяжелые сочетанные черепно-мозговые травмы и повреждения опорно-двигательной системы.- Кишинев “Штиинца”,1990.-165с.

1. Медицина транспортних катастроф/За ред. А.О. Лобенка, П.М. Чуєва.- Одеса: Одес.держ.мед.ун-т, 2000.- С.89-92.

1. Неотложная помощь при сочетанных травматических повреждениях. В.В.Лебедев, В.П. Охотский, Н.Н.Каншин.- М.: Медицина, 1980.-185с.

1. Ніколаєва Н.Г.Політравма та травматична хвороба з погляду дитячого травматолога// Проблеми військової охорони здоров’я: Зб. наук. пр. – Київ, 2002.-С.73-79.
2. Руководство для врачей скорой медицинской помощи/ Под ред. В.А.Михайловича, А.Г.Мирошниченко.- СПб.:Невский диалект, 2001.-С.107-121;176-224.
3. Савелло В.Е. Комплексная неотложная лучевая диагностика закрытых повреждений живота при сочетанной травме//Вестник рентгенологии и радиологии.-1992.-№1.- С.39-40.
4. Савельев О.Н., Кутепов С.М. Стратегия и тактика инфузионной терапии при острой травме, осложненной массивной кровопотерей.- Екатиринбург: Изд-во Ураль.ун-та, 1996.-186с.
5. Унгбаев Т.Э. Сочетанные и множественные травмы.-Т.: Медицина, 1987.-131с.

1. Усенко Л.В. Новые возможности и старые опасности инфузионно-трансфузионной терапии // Діагностика та лікування.- 1998.- № 4.- С. 42-45.

1. Флорикян А.К. Хирургия повреждений груди (патофизиология, диагностика, лечение).Избранные лекции.-Х.:Основа, 1998.-504с.

1. Черний В.И., Кабанько Т.П., Смирнова Н.Н. Гидроксиэтилкрахмалы в терапии критических состояний, обусловленных гиповолемическим шоком (методические рекомендации).-Донецк,2000.-16с.

1. Черняков Г. О., Кочін І. В., Сидоренко П. І. та ін. Медицина катастроф. – К., Здоров’я, 2002. – С. – 196 – 200.

1. Чуев П.Н., Владыка А.С.,Юзвак Н.П. и др. Алгоритм интенсивной терапии политравмы// Політравма – сучасна концепція надання медичної допомоги: Збірник тез.-Київ, 2002.-С.158-159.
2. Шалімов О.О., Білий В.Я., Гайко Г.В., Педаченко Є.Г., Тріщинський А.І. Проблема політравми в Україні// Політравма – сучасна концепція надання медичної допомоги: Збірник тез.-Київ, 2002.-С.5-8.
3. Шейко В.Д. Патогенез поліорганної недостатності при тяжкій механічній травмі//Клінічна хірургія.- 1999.-№6.-С.39-42.

Повреждение

(травма, кровопотеря, ишемия, гипоксемия)

Выброс альгогенных

медиаторов (простагландин,

кинины,гистамин, серотонин)

SIRS

Гемодинамические изменения: -депрессия миокарда; -перераспредиление кровотока; -вазоконстрикция; -синдром малого сердечного выброса.	Микроциркуляторные изменения: -повреждение(набухание) эндотелия, повышение проницаемости стенки сосудов; -сладж-синдром; -микротромбообразование; -артериоло-венулярное шунтирование.	Ухудшение утилизации кислорода.
	Гипоксия клеток. Дисфункция любого органа.

Синдром полиорганной недостаточности (ПОН)

Структура диагностического поиска при сочетанных травмах может быть представлена следующим образом:

1. Установление опасных для жизни осложнений, которые необходимо устранить немедленно (асистолия, апноэ, асфиксия, наружное кровотечение).

1. Первичное определение тяжести пострадавшего по данным клинического обследования и установления нуждаемости в реанимационном пособии (шкала CRAMS, Trauma Score, Revised Trauma Score).

1. Выявление доминирующего повреждения и определение его роли в тяжести состояния пострадавшего по данным клинических и параклинических методов обследования.

1. Диагностика повреждений, отягощающих течение доминирующей травмы.

1. Выявление повреждений, не сказывающихся на доминирующей травме и не влияющих на состояние больного.

Для оценки тяжести больных на догоспитальном и госпитальном этапах существует много различных шкал. Наиболее практичные представлены ниже.

Ш К А Л А C R A M S

(оценка тяжести при сочетанных повреждениях)

Интерпретация шкалы CRAMS: когда при суммарной оценке больной набирает 10 баллов, то его состояние оценивается как удовлетворительное; от 9 до 6 баллов – состояние средней тяжести; менее 6 баллов – состояние тяжелое, с летальностью до 90%.

T R A U M A S C O R E

16 баллов – удовлетворительное состояние; 15 – 11 баллов – состояние средней тяжести;

10 – 8 баллов – тяжелое состояние; 7 – 3 баллов – крайне тяжелое состояние;

2 – 0 баллов – агональное состояние.

Оценивая дефицит ОЦК при политравме (шоковый индекс, класс кровопотери по P. Marino и т.д.), необходимо учитывать объем кровопотери при полифрактурах (множественных переломах) и повреждениях внутренних органов.

Объем кровопотери при полифрактурах и повреждениях внутренних органов, л (J.Reissige, 1980е.)[14].

Предполагаемый объем кровопотери при политравме, расчитанный по шоковому индексу (Калинкин О.Г., Курапов Е.П. и др. 1987г.).

Особенности течения множественных и сочетанных повреждений

в остром периоде.

1. Краниоабдоминальная травма характеризуется следующими особенностями:

- Одновременное расстройство высшей регуляторной (головной мозг) и исполнительной (органы брюшной полости) систем.

- Чаще происходит повреждение паренхиматозных органов (автотранспортные, железнодорожные происшествия, падения с высоты – кататравма).

- Часто больные поступают в состоянии шока в бессознательном состоянии.

- Шок имеет и некоторые атипичные черты: сопровождается нарушениями внешнего дыхания, очаговой и менингеальной неврологической симптоматикой.

- Кардинальные признаки травматического шока и внутрибрюшного кровотечения (артериальная гипотензия и тахикардия) часто затушёвываются артериальной гипертензией, брадикардией и гипертермией, как результат поражения головного мозга. Может происходить «компенсация» частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД), т.е. они могут находиться в пределах нормы, что дезориентирует при оценке тяжести травмы.

- Очень часто больной получает травму в состоянии алкогольного опьянения, что затрудняет определение уровня нарушения сознания, искажает абдоминальную симптоматику, угнетает рефлекторную сферу, снижает реакции на болевой раздражитель и затрудняет клиническую диагностику «внутрибрюшной катастрофы». Алкогольное опьянение симулирует очаговое поражение ЦНС.

- Введение пострадавшему на догоспитальном этапе наркотических препаратов затушёвывает клиническую картину повреждения брюшной полости.

- Расстройство сознания снижает реактивность организма на внешние и внутренние раздражители, поэтому ведущие локальные симптомы повреждения внутренних органов могут быть слабовыраженными или совсем не проявляться.

- При абдоминальном повреждении появляется грудной тип дыхания.

1. Вертеброабдоминальная травма.

- Часто возникает при дорожно-транспортном происшествии (ДТП) и кататравме.

- Травматический шок развивается примерно в 60% случаев.

- Клиническая картина складывается из синдрома «внутрибрюшной катастрофы» и симптомов травмы позвоночника, а у некоторых больных и спинного мозга, что нередко существенно искажает клинику повреждений органов брюшной полости.

- Забрюшинная гематома вызывает «псевдоперитониальный» синдром (характерны диагностические ошибки).

- Повреждение спинного мозга (нижний грудной и верхний поясничный отделы) сопровождаются снижением чувствительности, что искажает клинику абдоминального повреждения.

- При повреждении шейного и грудного отдела позвоночника развивается ОДН, характерны ранние трофические нарушения.

1. Торакоабдоминальная травма.

- Область от V до XII ребер является наиболее вероятной «зоной» торакоабдоминальных ранений.

- Клиническая картина складывается из синдромов повреждения грудной клетки и живота.

- При торакоабдоминальной травме, вследствие отрицательного давления в плевральной полости воздух и кровь из брюшной полости проникают в плевральную, вызывая коллапс лёгкого, смещение средостения. Это приводит к нарушению дыхания и центральной гемодинамики. Перемещение органов брюшной полости в плевральную усугубляет тяжесть нарушений вследствие дополнительного сдавления лёгкого.

- Характерны признаки ОДН;

- При торакальной травме болевой синдром может иметь псевдоперитонеальный характер, что может привести к диагностическим ошибкам.

- Огромна значимость травмы диафрагмы, особенно её левого купола, в патогенезе торакоабдоминальной политравмы (приводит к нарушению вентиляции и нарушению венозного возврата с развитием синдрома «малого сердечного выброса»). Выделяют пять признаков повреждения левого купола диафрагмы:

n неподвижность левой половины грудной клетки;

n снижение воздушности;

n тимпанит;

n кишечные шумы при аускультации грудной клетки;

n смещение границы сердечной тупости вправо.

1. Скелетно-абдоминальная травма («скелетная» - травма таза и конечностей):

Сочетанная травма живота и таза.

- У 87% больных травма сопровождается шоком;

- Характерен «псевдоперитониальный» синдром:

n ранний парез кишечника;

n напряжение мышц живота имеет локальный характер;

n блокада по Школьнику-Селиванову дает положительный эффект (исчезает напряжение мышц) через 30 – 40 минут;

Сочетанная травма живота и конечностей.

- Наиболее благоприятна в диагностическом и прогностическом плане.

- Сопровождается большой кровопотерей (особенно при переломах бедра).

1. Кранио-фациальная травма.

- При переломах лобных костей и верхней челюсти, часто наблюдается резко выраженный травматический отек мягких тканей лица и головы, затрудняющий адекватную оценку функции черепно-мозговых нервов.

- Переломы костей верхней челюсти с костями носа и решётчатой кости могут сопровождаться обильным, трудно останавливаемым кровотечением (угроза аспирационного синдрома).

- При тяжелых переломах костей верхней челюсти и лобной кости (типа Ле-Фор-2, Ле-Фор-3) шок встречается у половины пострадавших.

- Комбинация сложных переломов лобной кости (свода и основания её) с костями верхней челюсти или носа часто сопровождаются ликвореей (ликворея бывает скрытая – небольшими порциями ликвор стекает по задней стенке глотки и заглатывается).

- Развивается асфиксия (дислокационная, клапанная, обтурационная, стенотическая, аспирационная).

- Часто наблюдается клиника поражения лобных долей (лобно-базальный синдром с соответствующими изменениями характера и поведения больного).

- ОДН центрального и периферического генеза.

1. Краниоторакальная травма:

- Нарушение внешнего дыхания периферического и центрального типа;

- Характерен синдром взаимного отягощения (респираторная гипоксемия усугубляет травматический отек головного мозга, что вызывает новые очаги повреждения головного мозга);

- Травматический шок характеризуется особо тяжелым течением, этому способствует раздражение чрезвычайно чувствительных рецепторов плевры, корня легкого, кровопотеря, гипоксемия;

- Примерно в 50% случаев сопровождается формированием внутричерепных травматических гематом (субдуральных и множественных);

1. Краниоскелетная травма.

- Сочетанные тяжелые ЧМТ с повреждением костей конечностей и таза наблюдается примерно в 19% случаев.

- Травматический шок, у этой группы пострадавших, развивается примерно в 50% случаев;

- Часто наблюдаются переломы основания черепа в средней черепной ямке;

- Отек-набухание (травматический) головного мозга усугубляется развитием жировой эмболии;

- Чаще всего наблюдаются переломы костей голени, предплечья и бедра;

Алгоритм неотложной помощи при политравме на догоспитальном этапе.

Перед врачом скорой помощи стоят следующие задачи:

1) Выявление витальных нарушений и немедленное устранение их;

2) Осмотр больного, выявление причин жизнеопасных нарушений (доминирующего повреждения), установление догоспитального диагноза;

3) Решение о необходимости госпитализации больного или отказ от неё;

4) Определение места госпитализации больного по профилю имеющихся учреждений;

5) Определение очередности госпитализации пострадавших (при массовых повреждениях), обеспечение максимально возможной нетравматичности и быстроты транспортировки с места происшествия в стационар;

6) Телефонограмма врача скорой помощи ответственному врачу профильной клиники.

Для реализации этих задач необходимо выделить два этапа оказания помощи:

I. Реанимационный этап.

1. При развитии терминального состояния - сердечно-легочная и церебральная реанимация (по П. Сафару).

1. Остановка кровотечения.
2. Обеспечение венозного доступа.

Катетеризация венозных сосудов: линейная бригада производит катетеризацию 1-3 периферических вен, а специальная бригада катетеризацию центральной вены и 1-2 периферические вены.

Технические характеристики центральных венозных катетеров SECALON^TM T

Познавательные статьи:



Организация работы процедурного кабинета

Статус республик в составе РФ

Понятие финансов, их функции и особенности

Сущность демографической политии