Европейская модель score (systematic coronary risk evaluation)

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 11 из 19Следующая ⇒

Данная модель разработана экспертами Европейского общества кардиологов на основании данных проспективных исследований, проведенных в 12 странах Европы, в том числе в России (ГНИЦ ПМ), с участием более 205 тысяч больных. Исследование началось с конца 70-х гг. и продолжалось 27 лет. Оценивался 10-летний риск развития смертельных случаев всех заболеваний, связанных с атеросклерозом и АГ. Для расчета суммарного риска аналогично фрамингемской шкале, учитывались:

• 2 немодифицируемых (пол, возраст),
• 3 модифицируемых ФР (статус курения, АД систолическое, общий ХС).

Низким считается риск менее 5%, высоким — 5–10%, очень высоким — более 10% (см. таблицу). В отличие от фрамингемского исследования, в котором оценивался 10-летний риск развития смертельных и несмертельных коронарных событий, европейская модель SCORE определяет 10-летний фатальный риск всех событий, связанных с атеросклерозом (в том числе ИМ, мозговой инсульт, поражение периферических артерий).

В 2003 году были созданы два варианта таблиц: для стран с низким уровнем риска ССЗ (Бельгия, Франция, Испания, Италия, Греция, Люксембург, Швейцария, Португалия) и для стран с высоким уровнем риска (все остальные страны Европы, включая Россию). В будущем предполагается разработка таких шкал для каждой страны на основании ее статистических данных (особенностей образа жизни, питания и др.).

Краткий обзор характеристик трех основных моделей по прогнозированию развития суммарного сердечно-сосудистого риска показал, что в России для широкого применения в практической медицине наиболее оптимально применение европейской шкалы SCORE. Эта модель удобна в использовании, поскольку:

• во-первых определение учитываемых в ней модифицируемых ФР не требует значительных экономических затрат;
• во-вторых, эта шкала разработана с использованием данных российских исследований, следовательно, учитываются социально-этнические особенности нашей страны;
• в-третьих, с помощью шкалы SCORE можно прогнозировать возможный риск развития смертельных случаев всех заболеваний, связанных с атеросклерозом.

Таблица. Европейская шкала суммарного сердечно-сосудистого риска SCORE для стран с высоким уровнем риска

• Атеросклероз" (от греч. athere — кашица и sclerosis - уплотнение) является собирательным понятием, в основе которого лежит морфологический субстрат болезни, а суть его определяется очаговым поражением артерий мышечно-эластического типа

• Атеросклероз представляет собой динамический процесс, который развивается и прогрессирует на фоне сложных взаимоотношений между поступлением в интиму и удалением из неё липидов и других компонентов плазмы крови, синтезом провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, образованием пенистых клеток и их гибелью, синтезом компонентов экстрацеллюлярного матрикса и их разрушением, а также между миграцией, пролиферацией, трансформацией клеток сосудистой стенки и их апоптозом

• А.Галлер в 1755 году обнаружил "жировые отложения в стенке артерий"

• Холестерин, поставляемый в клетки артериальной стенки липопротеидами, является тем первичным субстратом, вызывающим свойственные атеросклерозу морфологические изменения в интиме (внутреннем слое) артерий, а завершающим морфологическим элементом атеросклеротического процесса является фиброзная атеросклеротическая бляшка

Международная классификация болезней (МКБ-10)

• I 70 Атеросклероз

• I 70.0 Атеросклероз аорты

• I 70.1 Атеросклероз почечных артерий

• I 70.2 Атеросклероз артерий конечностей

• I 70.8 Атеросклероз других артерий

• I 70.9 Генерализованный и неуточнённый атеросклероз

Основные теории атерогенеза

ПЛАЗМЕННЫЕ ТЕОРИИ АТЕРОГЕНЕЗА:

• V.Rokitansky (1852): "инкрустационная" гипотеза

• J.Duguid (1946): "тромбогенная" теория

• PhMarchand (1904), l.Adamy (1906), A. Vindaus (1910), А.И.Игнатоеский, (1908), СС.Хаштив и Н.Н.Аничков (1913): "инфильтрационная или холестериновая" теория

• А.И.Игнатоеский (1908), Newburg (1923). McCully (1969): "протеиновая" теория

• СС.Халатов и Н.Н.Аничков (1946), J.Page (1954), А.Н.Климов (1970-80-е гг.): "инфильтративно-комбинационная" теория

• G.Salyer (1960), J.Stemler (1961): "стрессорная" концепция

• Zilversmith (1979): гипотеза "ферментативных модификаций липопротеидов"

СОСУДИСТЫЕ ТЕОРИИ АТЕРОГЕНЕЗА:

• R. Virchov (1856, 1892), Yu.Konghame (1877): теория ''паренхиматозного воспаления"

• W.Martin (1881): теория "циркуляционных нарушений в vasa vasorum"

• Thoma (1886): теория "артериомаляции"

• J.Paterson (1938): "васкуляризационная" теория

• D.Sinapius (1950): теория "изнашивания"

• V.Mayer (1949); H.Bredt (1969); В.Ю.Шанин (1995); V.Kumar (1997): теория "хронического продуктивного воспаления"

• R.Ross, G.A.Glomset, A.Gotto. R.Jackson (1976): теория "ответа на повреждение"

• И.Давыдовский (1969): теория "очагового клонального старения"

• E.P.Benditt и J.M.Benditt (1973, 1988): "моноклональная" теория

• А.Н.Климов (1986): "аутоиммунная" теория

• C.E.Thonas (1992), M.A.Gimbrone и Jr.Ките (1993): "цитокиновая" гипотеза

ИНФЕКЦИОННАЯ ТЕОРИЯ АТЕРОГЕНЕЗА: Huchart (1891), Weisel O.Klotz (1906), W.Osler (1900-е гг.), Patterson, Cottral (1940-e гг.), G.KBurch (1970-е гг.), C.G.Fabricant (1980-е гг.), J.Melnick (1983, 1990-е гг.), E.Benditt (1983), D.Hajjar (1986), Н.А.Ардаматский (1990-е гг.), В.Л.Елисеев (2000).

• Традиционными факторами риска невозможно объяснить существование в сосудах у новорожденных и у детей раннего возраста определенных зон мышечно-эластической гиперплазии интимы (МЭГИ), предрасполагающих к формированию атеросклеротического процесса

• Проводимые исследования расширяют число факторов риска атеросклероза. В их число включены дополнительно: липопротеин (а), гипертрофия левого желудочка сердца, окислительный стресс, гомоцистеин, тромбогенные факторы риска (фибриноген, фактор VII и VIII, активированные тромбоциты, фактор Виллебранда, D-димер), воспалительные факторы (лейкоцитоз, системные маркеры острой фазы воспаления, цитокины, антитела и иммунные комплексы против инфекционных агентов) и другие

• Атеросклероз является непрерывно прогрессирующим процессом не потому, что атеросклеротическая бляшка с некоторого момента увеличивается уже сама по себе, а вследствие того, что непрерывно действующие факторы приводят к нарушениям гомеостаза в сфере обмена веществ вообще и липидов в частности. Речь идет о том, что атеросклероз прогрессирует при длительном действии на организм так называемого "сквозного" этиологического фактора, оказывающего специфическое влияние на все периоды болезни и поддерживающего развитие патологического процесса. При этом значение "сквозного" (Саркисов Д.С.) фактора может перекрываться многими другими важными риск-факторами атерогенеза, что скрывает его роль. В случае же прекращения действия "сквозного" фактора, атеросклеротический процесс на ранних стадиях своего формирования может претерпевать обратное развитие

• А.М.Вихерт и В.С.Жданов (1998) обнаружили, что 80% фиброзных атеросклеротических бляшек в аорте у молодых людей в возрасте до 39 лет формируются на месте МЭГИ. Известно, что гиперплазия интимы является компенсаторным явлением при функциональном напряжении биологического фильтра интимы, сорбирующего эндогенные и экзогенные (в том числе инфекционные) патогены в условиях длительного их поступления. МЭГИ, в свою очередь, создает условия для нарушения перфузии плазмы из интимы через сосудистую стенку, что способствует и, вероятно, определяет развитие атеросклеротического процесса, реализация которого связана с накоплением липидов в субэндотелиальном пространстве. Данный факт позволяет объяснить причину развития АС у лиц без явных нарушений липидного обмена.

• Взаимоотношение воспаления и атеросклероза является темой научной дискуссии на протяжении более 150 лет. Данные многочисленных исследований в области молекулярной биологии и генетики позволили получить убедительные доказательства в пользу непосредственного участия локального и системного воспаления в инициации и прогрессировании атеросклероза и его осложнений, а именно:

• Установление факта значимости модифицированных липопротеидов низкой плотности (мЛПНП), главным образом окисленных, в качестве источника аутоантигенного стимула, формирование аутоиммунного комплекса in situ

• Компоненты и продукты некоторых инфекционных агентов могут прямо или иммунологически - опосредованно способствовать хроническому слабо текущему воспалению сосудистой стенки с формированием иммунного ответа на антигены сосудистого происхождения

• Увеличение клеточности интимы за счет мононуклеаров пристеночного тока крови и мигрировавших в интиму гладкомышечных клеток, сопровождаемое активной межклеточной кооперацией

• Дисбаланс между активностью Т-хелперов 1-го и 2-го типов в сторону иммунной реакции Т-хелперов 1-го типа, ответственных за развитие клеточного иммунного ответа

• В сыворотке крови больных атеросклерозом выявлены повышенные концентрации белков "острой фазы" воспаления, провоспалительных цитокинов и их растворимых рецепторов,, а также маркеров активации/дисфункции эндотелия (растворимые формы клеточных молекул адгезии, фактор Виллебранда) и аутоиммунные нарушения (гиперпродукция органонеспецифических аутоантител и иммунных комплексов) и др.

Морфология атеросклероза

• Макроскопически различают: липидные пятна и полоски, фиброзные атеросклеротические бляшки, осложненные поражения и кальциноз

• Липидные пятна представляют собой желтые или желтовато-серые точки (диаметром до 1,5 мм), мягкой консистенции, не возвышающиеся над поверхностью эндотелия

• Липидные полоски образуются из липидных пятен, становятся удлиненными (до 15 мм), более широкими (до 3 мм) и могут несколько возвышаться над эндотелием

• Фиброзные бляшки — это плотные, овальные или округлые, белые или бело-желтые возвышающиеся над поверхностью интимы образования

• К осложненным поражениям относят повреждение и гибель эндотелия над бляшкой, эрозию, изъязвление. При этом могут возникать трещины, надрывы, разрывы фиброзной покрышки бляшки, пристеночный тромбоз, кровоизлияния в бляшку из новообразованных сосудов

• Атерокальциноз является завершающей фазой атерогенеза и характеризуется отложением солей кальция. В этом случае атеросклеротические бляшки приобретают каменистую плотность, стенка сосуда в месте петрификации резко деформируется

• Морфологической стадии липидных пятен и полосок предшествует период макроскопически не различимых долипидных изменений, который характеризуется эндотелиальной дисфункцией и наличием отдельных пенистых клеток макрофагального происхождения (соответствует I типу морфологических изменений - начальные поражения по классификации Stary, 1995)

• Особую роль в ходе формирования атеросклеротического процесса
играют клетки (гладкомышечные и макрофаги), мигрирующие в очаг воспаления под влиянием хемотаксических факторов, продуцируемых
активированными клетками. Миграция облегчается нарушением
целостности внутренней эластической мембраны сосуда под действием
вырабатываемых активированными макрофагами матриксных металло-протеиназ (коллагеназы, желатиназы, стромелизина) и эластолитических катепсинов (S и К)

• В субэндотелиальном слое интимы гладкомышечные клетки под влиянием собственного фактора роста, IL-1β, PDGF-B, b-FGF, TGF-α, HB-EGF, TNF-α и других митогенных активаторов активно пролиферируют и подвергаются трансформации из клеток контрактильного фенотипа в "метаболически активный». Трансформированные ГМК макрофагоподобного фенотипа приобретают способность к нерегулируемому низкоафинному эндоцитозу липопротеидов и, исчерпывая ресурсы лизосомальной ХС-эстеразы и ацил-ХС-ацилтрансферразы эндоплазматического ретикулума, превращаются в перегруженные сначала эфирами холестерина, а затем и свободным холестерином пенистые клетки миоцитарного генеза

• Аккумуляция липидов в пенистых клетках макрофагального и миоцитарного происхождения соответствует по классификации Stary II типу морфологических изменений - липидным полоскам

• Появление внеклеточных липидных депозитов соответствует морфологическим изменениям, характерным для III типа - переходные поражения по классификации Stary, и создает предпосылки для дальнейшего формирования атеромы (IV тип), являющейся в последующем липидным ядром атеросклеротической бляшки. Липидное ядро представлено аморфной массой эфиров холестерина, кристаллами свободного холестерина и продуктами распада экстрацеллюлярного матрикса. Пенистые клетки и Т-лимфоциты расположены ближе к периферии липидного ядра. Формирование защитной фиброзной "покрышки" над липидным ядром обусловлено выраженными десмопластическими реакциями со стороны дифференцированных гладкомышечных клеток и фибробластов, не трансформирующихся в пенистые клетки. Фиброзная ткань составляет второй непременный компонент атеросклеротической бляшки (фиброатероматозный тип V по Stary). В фиброатеромах, где преобладают пенистые клетки макрофагального генеза и макрофаги, липидное ядро хорошо выражено, а фиброзная покрышка сравнительно тонкая. Если пенистые клетки имеют, в основном, миоинтимацитарное происхождение, то в такой бляшке преобладают фиброзные изменения, фиброзная "покрышка" плотная и хорошо выражена.

• Нарушение динамического равновесия в сосудистой стенке между повреждением и адаптацией ведет к дестабилизации патологического процесса, что соответствует по классификации Stary VI типу изменений - осложненные поражения. Осложненная атеросклеротическая бляшка проявляется различными критическими ситуациями: липидной эмболией, наслаивающимся тромбозом, тромбоэмболией, окклюзией сосуда, интрамуральным тромбозом и кровоизлияниями, атеросклеротической аневризмой и др.

Эндотелиальная дисфункция и атеросклероз

• Активация эндотелия с последующим формированием его дисфункции и реорганизации в ответ на воздействие различных патологических стимулов часто предопределяет нарушение структуры сосудистой стенки. Существенно то, что для запуска атерогенеза не нужно явной десквамации эндотелия. В.А.Нагорнев и соавторы (1997) на основании данных сканирующей и трансмиссионной электронной микроскопии определили, что на начальных стадиях формирования атеросклеротического поражения артерий у человека отсутствуют признаки повреждения и десквамации эндотелия при наличии развивающегося серозно-фибринозного отека субэндотелиального слоя. При этом эндотелиальные находились в функционально активном состоянии, характеризующемся экспрессией антигенов II класса ГКГ, хемоадгезивных молекул и провоспалительных цитокинов, увеличением трансэндотелиального везикулярного переноса липидов в интиму артерий

• Эндотелиальная дисфункция и связанная с ней реорганизация эндотелиального пласта являются следствием функционально - морфологической трансформации клеток в ответ на патологические стимулы. Постепенно нарастают патологические изменения биофизического состояния мембран эндотелиальных клеток, меняется их рецепторная активность и реакция на физиологические и продолжающиеся патологические стимулы, нарушаются процессы внутриклеточного метаболизма. Гистологически данный процесс может характерозиваться разрыхлением и истончением гликокаликса на поверхности эндотелиальных клеток, везикуляцией их цитоплазмы. Появляются поля гетерогенного эндотелия, характеризующегося наличием гигантских многоядерных клеток и дезинтеграцией межэндотелиальных контактов, фокальной отечностью субэндотелиального слоя интимы с разъединением клеток и волокнистых структур

Липопротеины

[править | править вики-текст]

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Перейти к: навигация, поиск

Липопротеины. Структура

Липопротеи́ны (липопротеиды) — класс сложных белков, простетическая группа которых представлена каким-либо липидом. Так, в составе липопротеинов могут быть свободные жирные кислоты, нейтральные жиры, фосфолипиды, холестериды.

Липопротеины представляют собой комплексы, состоящие из белков (аполипопротеинов; сокращенно — апо-ЛП) и липидов, связь между которыми осуществляется посредством гидрофобных и электростатических взаимодействий.

Липопротеины подразделяют на свободные, или растворимые в воде (липопротеины плазмы крови, молока и др.), и нерастворимые, т. е. структурные (липопротеины мембран клетки, миелиновой оболочки нервных волокон, хлоропластов растений).

Среди свободных липопротеинов (они занимают ключевое положение в транспорте и метаболизме липидов) наиболее изучены липопротеины плазмы крови, которые классифицируют по их плотности. Чем выше содержание в них липидов, тем ниже плотность липопротеинов. Различают липопротеины очень низкой плотности (ЛОНП), низкой плотности (ЛНП), высокой плотности (ЛВП) и хиломикроны. Каждая группа липопротеинов очень неоднородна по размерам частиц (наиболее крупные — хиломикроны) и содержанию в ней апо-липопротеинов. Все группы липопротеинов плазмы содержат полярные и неполярные липиды в разных соотношениях.

Виды липопротеинов[править | править вики-текст]

Нековалентная связь в липопротеинах между белками и липидами имеет важное биологическое значение. Она обусловливает возможность свободного обмена липидов и модуляцию свойств липопротеинов в организме.

Липопротеины являются:

• структурными элементами клеточных мембран животных организмов;
• транспортными белками, транспортирующими холестерин и другие стероиды, фосфолипиды и др.

Метаболизм липопротеинов[править | править вики-текст]

Метаболизм липопротеинов

Хиломикроны образуются в лимфатической системе ворсинок кишечника. Они переносят до половины всех триацилглицеролов и холестерина лимфы. Новосинтезированные хиломикроны содержат интегральный белок В-48. Апопротеин В встраивается в липопротеины в гЭПР, где синтезируются триацилглицеролы. В аппарате Гольджи к белкам добавляются углеводы. Они высвобождаются из клеток кишечника обратным пиноцитозом. После этого хиломикроны поступают в лимфатические сосуды ворсинок и уносятся лимфой. Попадая в кровоток, они получают апопротеины С и Е от ЛВП. На стенках капилляров находится липопротеинлипаза (ЛПЛ) (прикрепляется к ним протеогликановыми цепями гепарансульфата). В печени также есть своя липаза, но она менее эффективно атакует хиломикроны. Апопротеин С2 активирует липопротеинлипазу, которая расщепляет триглицериды хиломикрона до ди- и моноглицеридов, а затем — до свободной жирной кислоты и глицерола. Жирные кислоты транспортируются в мышечные и жировые ткани или связываются с альбумином в крови. По мере липолиза хиломикроны теряют большинство своих триацилглицеролов, относительное содержание холестерина и его эфиров увеличивается. Диаметр остатка хиломикрона уменьшается. Апопротеин С2 возвращается на ЛВП, апопротеин Е сохраняется. Остатки хиломикронов поглощаются печенью. Поглощение осуществляется через рецепторный эндоцитоз, с помощью рецепторов апопротеина Е. В печени эфиры холестерина и триацилглицеролы окончательно гидролизуются.

ЛОНП переносят триацилглицеролы, а также фосфолипиды, холестерин и его эфиры из печени в другие ткани. Метаболизм ЛОНП похож на метаболизм хиломикронов. Интегральным белком их является другой апопротеин В, В-100. ЛОНП высвобождаются из клеток печени обратным пиноцитозом, после чего через слой эпителиальных клеток поступают в капилляры печени. В крови на них переносятся апопротеины С2 и Е с ЛВП. Триацилглицеролы ЛОНП, как в случае с хиломикронами, расщепляются при активации ЛПЛ с помощью апопротеина С2, свободные жирные кислоты поступают в ткани. По мере расщепления триацилглицеролов диаметр ЛОНП уменьшается, и они превращаются в ЛПП. Эфир-холестерин-переносящий белок (апопротеин D в составе ЛВП) переносит на ЛОНП эфиры холестерина от ЛВП в обмен на фосфолипиды и триглицериды.

Половина ЛПП поглощается печенью с помощью рецепторного эндоцитоза через рецепторы апопротеина Е и B-100. Триацилглицериды ЛПП гидролизуются печёночной липазой. Апопротеины С2 и Е возвращаются на ЛВП. частица превращается в ЛНП. Относительное содержание холестерина в ЛНП значительно увеличивается, диаметр частицы сокращается. (Они также переносят триглицериды, каротиноиды, витамин Е и др.) ЛНП поглощаются клетками печени (70%) и внепечёночных тканей с помощью рецепторного эндоцитоза. Однако лигандом теперь, в основном, служит белок В-100. Рецептор называется «рецептором ЛНП».

ЛВП обеспечивают обратный транспорт холестерина из внепечёночных тканей к печени. ЛВП синтезируются в печени. В новообразованных ЛВП содержатся апопротеины А1 и А2. Апопротеин А1 синтезируется также в кишечнике, где входит в состав хиломикронов, но при липолизе в крови быстро переносятся на ЛВП. Апопротеин С синтезируется в печени, выделяется в кровоток и уже в кровотоке переносится на ЛВП. Новообразованный ЛВП похож на диск: фосфолипидный бислой, включающий свободный холестерин и апопротеин. Апопротеин А1 — активатор фермента лецитинхолестеринацилтрансферазы (ЛХАТ). Этот фермент связан с поверхностью ЛВП в плазме крови. ЛХАТ катализирует реакцию между фосфолипидом ЛВП и свободным холестерином частицы. При этом образуются эфиры холестерина и лизолецитин. Неполярные эфиры холестерина перемещаются внутрь частицы, освобождая место на поверхности для захвата нового холестерина, лизолецитин — на альбумин крови. Неполярное ядро раздвигает бислой, ЛВП приобретает сферическую форму. Этерифицированный холестерин переносится с ЛВП на ЛОНП, ЛНП и хиломикроны специальным белком ЛВП — переносчиком эфиров холестерола (апопротеин D), в обмен на фосфолипиды и триглицериды. ЛВП поглощается клетками печени с помощью рецепторного эндоцитоза через рецептор апопротеина Е.

Специфичности рецепторов апопротеинов Е и В-100 частично пересекаются. Они находятся на поверхности мембран клеток в клатриновой кавеоле. При соединении с лигандами кавеола замыкается в везикулу и липопротеин эндоцитируется. В лизосомах эфиры холестерина гидролизуются и холестерин поступает в клетку.

Познавательные статьи:



Психологические особенности спортивного соревнования

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Занятость населения и рынок труда

Социальный статус семьи и её типология