II. Инструментальные методы исследования

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

1) ЭКГ от 22.10.16г.: Ритм синусовый ЧСС – 74 в 1 мин.

2) Рентгенография органов грудной клетки от 22.10.16г: органы грудной клетки в норме

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Дифференциальную диагностику следует проводить с полным вывихом голени, при котором нога выпрямлена, укорочена, имеется штыкообразная деформация в коленном суставе, активные движения в коленном суставе отсутствуют; подвывихом голени, сопровождающимся деформацией, отсутствием укорочения, отсутствием активных и резким ограничением пассивных движений с резкой болезненностью.

Провести дифференциальную диагностику на основании клинических данных - разрывы связок голеностопного сустава. Признаки: боль, отек мягких тканей, гематома (кровоизлияние) в голеностопный сустав и в ткани стопы, местное повышение температуры, нарушения ходьбы.

Дифференциальную диагностику следует проводить с ушибом голеностопного сустава. Под ушибом голеностопа понимают травму, возникшую в результате воздействия внешней силы в область сустава, но без нарушения целостности тканей. Ушиб практически всегда сопровождается следующими симптомами: болезненность (от умеренной до выраженной), усиливающаяся при движении или опоре на ногу; хромота, так как из-за боли человек избегает нагрузки ногу; отек, который может нарастать в течение нескольких часов, в результате чего боль становится интенсивней; гематома.

Основную роль в постановке окончательного диагноза играют рентгенография в двух проекциях с характерными данными.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб, анамнеза, клинических и рентгенологических данных выставлен клинический диагноз: Сочетанная травма. Закрытый оскольчатый перелом нижней трети малоберцовой кости, медиальной лодыжки правой голени с подвывихом стопы кнутри. Ушибленная ссадина правой голени. Алкогольное опьянение.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

· Оперативная терапия: открытая репозиция костных отломков, остеосинтез лодыжек правой голени спицами, проволокой 26.10.2016г. травматолог – Турлыбеков Б.С; анестезиолог – Токсеитова Д.М.

· Консервативная терапия: Кетонал 2.0 х 1 р/д в/м, Димедрол 1%-1,0 х 1 р/д в/м, Пирацетам 0,4 таб, вит В1, В6 в/м чередовать, пентоксифиллин 5,0 на 200,0 физ.р-ра в/в кап.; ежедневные перевязки

1. Rp: Sol. Dimedroli 1 % - 1 ml
D. t. d. N 10 in ampull.
S. По 1 мл в/м.

2. Rp: Sol. Thiamini chloridi 2,5 % - 1 ml
D. t. d. N 10 in ampull.
S. По 1 мл в/м 1 раз в 2 дня.

3. Rp: Sol. Pyrdoxini 5 % - 1 ml
D. t. d. N 10 in ampull.
S. По 1 мл в/м 1 раз в 2 дня.

4. Rp.: Sol. Pentoxyphillini 2 % 5 m

D. t. d. N. 5 in ampull.

S. Растворить в 200 мл изотонического раствора натрия
хлорид содержимое 1 ампулы. Вводить в/в медленно
(в течение 90мин)

5. Rp: Piracetami 0,4
D. t. d. N 50 in caps. gel.
S. По 2 капсулы 2-3 раза в день.

6. Rp: Sol. Cetonali 2,0 – 1 ml/

D. t. d. N 10 in amp.

S. в/м при болях.

· Восстановительное лечение после операции по поводу перелома лодыжки:
Лечебная физкультура. С первых же дней начинают движение в голеностопном суставе – сгибание в сторону подошвы. На 5-7-й день начинают более активный комплекс гимнастики.

Опора на поврежденную ногу. Пациенту разрешают вставать на 4-5-й день после операции. Дальнейшая программа повышения нагрузок на ногу разрабатывается индивидуально.

Массаж, физиотерапия, озокеритотерапия.

ОБОСНОВАНИЕ НАЗНАЧЕНИЙ

ü Оперативное вмешательство, т.к. нарушена функция нижней конечности, неэффективность консервативной терапии, неудовлетворительное стояние костных отломков

ü Пентоксифиллин для улучшения периферического кровообращения

ü Кетонал, димедрол для устранения болевого шока

ü Пирацетам – улучшение мозгового кровообращения

ü Витамины В1,В6 для восстановления организма после операции и переломов

ü Перевязки: обработка спиц спиртом 70%, обработка раны раствором антисептика – предупреждение инфекции.

ü Восстановительное лечение после операции по поводу перелома лодыжки: функциональное восстановление подвижности и мышечного тонуса ноги.

ЭПИКРИЗ

Пациент, Стужин А.В., 27 лет. Поступил в отделение НИИТО в экстренном порядке 22.10.16 с жалобами на боли острого характера в области правого голеностопного сустава, неопороспособность правой нижней конечности, нарушение функции, головные боли, тошноту.

Anamnesis morbi: со слов больного травма за 2 часа до поступления автодорожная, в результате ДТП, сбит автомобилем. Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в приемный покой. В приемном покое НИИТО, осмотрен травматологом, нейрохирургом, взяты общие клинические анализы. В условиях малой операционной было проведено ПХО раны, новокаиновая блокада в месте перелома, репозиция, задняя гипсовая лонгета, асептическая повязка, госпитализирован в отделение травматологии №2.

Anamnesis vitae: болезнь Боткина, бруцеллез, венерические заболевания отрицает. Аллергических реакций не отмечает.

Status praesens: Пациент в состоянии алкогольного опьянения, изо рта запах алкоголя, прием не отрицает. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы, видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание прослушивается по всем полям, везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 18 в', перкуторно легочный звук. Тоны сердца ритмичные ЧСС = 75 в' мин, АД =120/80 мм. рт. ст. Язык чистый. Живот округлой формы, пальпаторно безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, моча светлая.

Status localis: При осмотре правая голень иммобилизирована транспортной шиной. Определяется деформация области голеностопного сустава, слаженность контуров сустава, имеется отек мягких тканей. Стопа в вывихе кнутри. Имеется ушибленная ссадина в проекции медиальной лодыжки. Пальпаторно резкая болезненность в проекции медиальной лодыжки, в проекции н/3 малоберцовой кости. Осевая нагрузка резко положительна. Пульсация периферических артерий удовлетворительная.

Рентгенограмма правого голеностопного сустава в 2-х проекциях от 22.10.16г: нарушение целостности костной ткани медиальной лодыжки, н/3 малоберцовой кости, смещение отломков, нарушение конгруэнтности суставных поверхностей в голеностопном суставе за счет смещения стопы кнутри.

Рентгенограмма рентгенограмма правого голеностопного сустава в 2-х проекциях от 25.10.2016г: оскольчатый перелом нижней трети малоберцовой кости со смещением отломков, медиальной лодыжки правой голени без смещения, гипсовая лонгета.

26.10.16г: в плановом порядке проведена операция: открытая репозиция костных отломков, остеосинтез лодыжек правой голени спицами, проволокой.

Контрольная рентгенография от 27.10.16: Синтез лодыжек короткими и длинными спицами. Сохраняется неполное поперечное смещение медиальной лодыжки вперед и неполное поперечное и угловое латеральной лодыжки кнаружи.

В отделении получал:режим стац, стол № 15; трамадол 2,0 мл в-м + димедрол 1% 1,0 в-м 2рвд №6; вит. В1, В6 1,0 2 мл в-м чередование №6; эуфиллин 2,4% 5,0 2рвд + 10 физ раствор в-в №6; актовегин 200 + физ раствор 200 в-в кап №8; пирацетам 5,0 1 рвд в-в №6; фуросемид 2,0 в-м утром №3; глюкоза 5% 400,0 + вит С 6 мг в-в кап №3; цеф III по 1 т. З рвд в-м после пробы! №5; трентал 5,0 мл + физ раствор 200 мл 1 рвд в-в №5; фраксипорин по 0,3 мл 1 рвд п-к №5.

Выписывается на дальнейшее амбулаторное лечение с выпиской и с рекомендациями.

Объективный статус на момент выписки: общее состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Температура тела в норме. Кожные покровы, видимые слизистые физиологической окраски. В легких дыхание прослушивается по всем полям, везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 17в', Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС = 80в', АД 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Локальный статус на момент выписки: Пациент активизирован, передвигается на костылях, с дозированной опорной нагрузкой на оперированную конечность. Послеоперационные раны без признаков воспаления, швы состоятельны. Сосудистых и неврологических нарушении на периферии правой нижней конечности нет.

Результаты лабораторных исследовании:

Исследование крови на RW №3214 от 22.10.16г: отрицательный.

ОАК от 22.10.16 г: Нgв-147 г/л, Эритроциты-4,66х10^12, /л, Лейкоциты-7,55х10⁹/л, Нейтрофилы-63,8%, Моноциты-6,1%, Лимфоциты-29,5

ОАМ от 22.10.16 г: цвет – с/ж; прозрачность – полн;отн плотность - 1010; белок – 0,026; реакция – 5,5, глюкоза 0,2; лейкоциты 2-2 в п/з.; переходный эпителий в п/з.

Группа крови от 24.10.16 г. 0(I) первая, Rh «+» положительный.

Коагулограмма от 24. 10.16: ПТИ 14,3-0,82, фибриноген А 3,1; МНО 1,18.

Биохимический анализ крови от 2.10.16: общий белок 69 г/л, мочевина – 2,7 ммоль/л, креатинин - 67 ммоль/л.; АСТ – 33; АЛТ – 17; общий билирубин – 19; глюкоза 4,6.

Время свертываемосит от 24.10.16: вр.сверт. 3,25, дл.кров. 0,25.

ЭКГ от 22.10.16: Ритм синусовый, регулярный, ЧСС - 83 уд. в мин. вертикальное положение ЭОС

ОАК от 27.10.16 г: Нgв-122 г/л, Эритроциты-3,69х10^12, /л, Лейкоциты-6,02х10⁹/л, Нейтрофилы-72,4%, Моноциты-9,0%, Лимфоциты-16,8 СОЭ-17мм/ч.

ОАМ от 27.10.16 г: цвет – т/ж; прозрачность – мут;отн плотность - 1025; белок – 0,17; реакция – 5,0, лейкоциты 1-2-3 в п/з.; слизь+++, оксалаты+, ураты++.

Изменения в анализах связано с полученной травмой, рассасыванием гематомы.

Емдік және еңбек нұсқаулары (Лечебные и трудовые рекомендации):

· Наблюдение у травматолога в поликлинике по месту жительства.

· Снятие швов на 10-12 сутки

· Ходьба при помощи костылей с дозированной опорной нагрузкой на
правую нижнюю конечность в течении 30 дней с момента
операции.

· Контрольная рентгенография через 1 месяц с момента операции.

· Прием препаратов: Кальций Д3 по 1 таб х 2 раза в течении 30 дней.

· Полноценное питание.

· Избегать повторной травматизации и переохлаждении.

ПРОГНОЗ

А) для жизни – благоприятный;

Б) для функции и труда - восстановление функций и трудоспособности через 8-10 нед.

В) временно нетрудоспособен

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1) Травматология и ортопедия: учебник; под ред. Н.В. Корнилова. - 3-е изд.,
доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 236 с.

2) Травматология. Национальное руководство. Котельников Г.П., Миронов
С.П., ГЭОТАР – Медиа, 2008г. – 142 с.

3) «Травматология и ортопедия». Г.С. Юмашев, С.З. Горшков, Л. Л. Силин и
др.; 3-е издательство: медицина, 1990 год Москва.

4) «Основы травматологии и ортопедии» А. А. Коломиец, Е. А. Распопова. Г.
Барнаул 2002 год.

5) Травматология и ортопедия: учебник; под ред. Скляренко Е.Т., Москва; 2006
год.

6) Травматология и ортопелия: учебник; под. ред. Киричек С.И., Киев; 2007 год.

Подпись студента _________

Подпись преподавателя____________

Познавательные статьи:



Техника нижней прямой подачи мяча

Комплекс физических упражнений для развития мышц плечевого пояса

Стандарт Порядок надевания противочумного костюма

Общеразвивающие упражнения без предметов