VIII. Лечение язвенной болезни

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 10 из 13Следующая ⇒

Успех современных подходов к терапии язвенной болезни связан прежде всего с применением новых антисекреторных препаратов и схем эрадикации НР. В настоящее время фармакотерапия ЯБ включает в себя более 500 различных препаратов и около 1000 их сочетаний. Важным компонентом современной фармакотерапии ЯБ является отсутствие принципиальных различий в подходах к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Основными принципами терапии ЯБ являются:

Ø воздействие на факторы агрессии и защиты;

Ø этиологическая терапия;

Ø коррекция медикаментозного лечения с учетом сопутствующих заболеваний;

Ø учет индивидуальных особенностей больных (возраст, масса тела, переносимость лекарств, способность к самообслуживанию);

Ø учет финансовых возможностей пациента.

В настоящее время в патогенезе ЯБ, особенно дуоденальной язвы, большое значение придают инфекционному агенту – НР. Эпидемиологические данные, полученные в различных странах, свидетельствуют о том, что 100% язв ДПК и более 80% язв желудка связаны с перстстированием НР. Многочисленные исследования подтверждают, что эрадикация НР снижает частоту рецидивов ЯБ желудка и ДПК. Современные подходы к диагностике и лечению НР-инфекции, отвечающие требованиям доказательной медицины, отражены в итоговом документе второго Маастрихтского консенсуса (сентябрь 2000 г.):

Ø впервые лечение инфекции НР, а следовательно, и ассоциированных с ней заболеваний, переложено на плечи врача общей практики, а не специалиста-гастроэнтеролога, как это было ранее. К компетенции гастроэнтеролога отнесены те случаи, когда лечение оказалось неудачным, включая использование терапии второй линии, либо течение заболевания требует вмешательства специалиста;

Ø впервые введено двухступенчатое лечение: одновременно с выбором схемы первой линии врач сразу должен планировать резервную терапию;

Ø рекомендуется использовать терапию НР-инфекции у больных с функциональной диспепсией, а также в тех случаях, когда планируется длительная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами;

Ø при неосложненной ЯБ ДПК предлагается использовать только рекомендованные курсы терапии НР-инфекции без последующего назначения антисекреторных препаратов.

Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению НР-инфекции (1998 г.):

Ø если использованная схема лечения не привела к эрадикации НР, назначать повторно ее не следует, так как бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов терапии;

Ø если применение одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма НР ко всему спектру используемых антибиотиков.

Лечебное питание. Диета остается важным компонентом лечения язвенной болезни. Основная идея диетотерапии заключалась в том, что определенный набор продуктов, способ кулинарной обработки пищи и режим питания могут ускорять заживление язвы. Однако взгляды на лечебное питание при этом заболевании за последние годы претерпели существенные изменения.

Необходимость строгого диетического режима (столы 1а и 1б по Певзнеру) не подтверждается эксперементальными данными и клиническими наблюдениями. Так называемая грубая пища (из зерновых продуктов, фрукты, овощи) при трех- четырехкратном ее приеме переносится не хуже более частого приема пищи, приготовленной по правилам механического, химического и термического щажения. Более того, частый (через 3 часа) прием пищи вызывает постоянное обильное выделение желудочного секрета, а сокогонное действие молочных продуктов более значительно, чем обычно запрещаемых фруктовых соков и пряностей.

Больным с обострением язвенной болезни можно, как правило, уже с самого начала рекомендовать диету №1, которая обычно хорошо переносится пациентами. Из пищевого рациона исключаются продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные, рыбные и грибные бульоны, жареная и наперченная пища, копчености и консервы, приправы и специи (горчица, лук, чеснок, перец и т.д.), соленья и маринады, газированные фруктовые воды, кофе, крепкий чай, цитрусовые, алкогольные напитки.

Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженным буферным действием (отварное мясо и рыба, яйца всмятку, умеренное употребление молока и молочных продуктов, животное и растительное масло). Разрешаются также макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные или вегетарианские супы. Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) готовятся тушеными или в виде пюре и паровых суфле. В рацион можно также включать каши, кисели, муссы, желе, сырые тертые и печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай.

В настоящее время в Институте питания РАМН разработана новая противоязвенная диета с повышенным содержанием белка (125 г) и жира (130 г). Основанием для введения новой диеты явилось то, что при увеличении поступающих с пищей белков и жиров усиливаются процессы регенерации, уменьшается продукция соляной кислоты, нормализуется моторно-эвакуаторная функция желудка, что благоприятно сказывается на заживлении язвы.

При наличии у больных язвенной болезнью сопутствующих заболеваний, нередко встречающихся у таких пациентов, в диету вносятся соответствующие коррективы. Так, при сочетании язвенной болезни с хроническим холециститом или хроническим панкреатитом показано значительное ограничение жиров животного происхождения. При сопутствующем синдроме раздраженной толстой кишки с упорными запорами в рацион включаются продукты, содержащие пищевые волокна (пшеничные и рисовые отруби). Пациентам пожилого возраста, у которых язвенная болезнь часто сочетается с ишемической болезнью сердца и атеросклерозом, рекомендуется антиатеросклеротическая модификация стола №1.

Медикаментозная терапия. Лекарственные средства для лечения ЯБ:

АНТАЦИДЫ – А. Всасывающиеся или растворимые антациды.

Обладают быстрым, но непродолжительным нейтрализующим соляную кислоту действием (до 30 минут). Из препаратов этой группы чаще всего используются гидрокарбонат натрия (сода) по 0,5-1 г, окись магния (жженая магнезия) по 0,5-1 г и карбонат кальция по 0,5-1 г на прием.

Б. Невсасывающиеся или нерастворимые антациды (табл.).

А Н Т А Ц И Д Ы

Всасывающие антациды редко применяются в клинической практике, что объясняется большим числом нежелательных реакций. Вступая в прямую реакцию нейтрализации с соляной кислотой, эти препараты дают быстрый, но очень непродолжительный эффект, после чего показатели внутрижелудочного рН вновь снижаются. Образующаяся при этом углекислота вызывает отрыжку и вздутие живота, описан случай разрыва желудка после приема большого количества гидрокарбоната натрия. Прием всасывающихся антацидов может привести к возникновению феномена «рикошета», то есть вторичному – после первоначального ощелачивающего эффекта – повышению секреции соляной кислоты. Гидрокарбонат натрия почти полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте и изменяет кислотно-щелочное равновесие организма, приводя к развитию алкалоза. Гидрокарбонат натрия способен отрицательно влиять на вводно-солевой обмен. Например, в дозе 2 г он может задерживать жидкость. Поэтому у больных, особенно пожилого возраста, могут появиться отеки, повышаться артериальное давление, нарастать признаки сердечной недостаточности.

Многочисленные недостатки всасывающихся антацидов привели к практически полной утрате ими своего значения в лечении язвы. В настоящее время при использовании термина «антациды» подразумеваются лишь невсасывающиеся антацидные препараты: маалокс, фосфалюгель, альмагель, гастал и др.

При язвенной болезни антациды обычно назначаются как симптоматические средства для устранения болей и изжоги. Но невсасывающиеся препараты могут быть использованы и для длительного лечения.

Важным преимуществом антацидов является то, что эти препараты – при их однократном приеме – купируют болевой синдром и диспепсические расстройства значительно быстрее, чем антисекреторные препараты. Есть основания для использования антацидов при лечении обострений язвенной болезни и в качестве средств монотерапии, но лишь при легком течении заболевания.

Основные группы современных лекарственных препаратов, применяемых в терапии ЯБ

* Препарат с высокой противоязвленной активностью и отсутствием побочных явлений

М-ХОЛИНОЛИТИКИ. Блокируя М-холинорецепторы желудка, уменьшают базальную, ночную и стимулированную секрецию соляной кислоты, а также понижают моторную активность органа.

Выделяют неселективные М-холинолитики (атропин, метацин, платифиллин) и селективные М-холинолитики (гастроцепин, телензепин). Последние избирательно блокируют М1-холинорецепторы интрамуральных ганглиев желудка и мало влияют на М-холинорецепторы других органов (бронхов, сердца, предстательной железы). Поэтому М1-холинолитики почти не вызывают побочные эффекты, присущие неселективным препаратам (тахикардию, сухость во рту, нарушения зрения и др.).

К новым препаратам группы М1-холинолитиков относится телензепин. Он обладает большей избирательностью к М1-холинорецепторам, чем гастроцепин, а его антисекреторная активность почти в 20 раз превосходит таковую последнего. Препарат назначают внутрь по 5 мг за 30 минут до завтрака и на ночь.

БЛОКАТОРЫ Н2-РЕЦЕПТОРОВ. Эти препараты угнетают базальную, ночную, и, в меньшей степени, стимулированную пищей секрецию соляной кислоты благодаря блокаде гистаминовых рецепторов обкладочных клеток желудка. Кроме антисекреторного действия они обладают цитопротективными свойствами: повышают образование желудочной слизи, синтез бикорбонатов и простагландинов, стимулируют репаративные процессы, увеличивая количество ДНК-образующих эпителиальных клеток. В клинической практике используют препараты нескольких поколений Н2-рецепторов, каждая последующая генерация которых характеризуется усилением антисекреторной активности и сужением спектра побочных действий.

1 Поколение – циметидин (применяется редко, т.к. вызывает нарушения функции печени и почек, импотенцию, гематотоксические и другие эффекты);

2 Поколение – ранитидин (назначается чаще других);

3 Поколение – фамотидин, низатидин, роксатидин.

15-летний опыт применения Н₂-блокаторов убедительно доказал их высокую эффективность. После их внедрения в клиническую практику число оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни во многих странах снизилось в 6-8 раз. Сопоставляя между собой отдельные поколения Н₂-блокаторов, следует отметить, что, хотя ранитидин и фамотидин превосходят циметидин по антисекреторной активности, убедительных доказательств их более высокой клинической эффективности не получено. Главным преимуществом последних является лучшая переносимость пациентами. Низатидин и роксатидин не имеют никаких особых преимуществ перед ранитидином и фамотидином и поэтому большого распространения не получили. Н₂-блокаторы используются для противорецидивной терапии, для лечения и профилактики эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, а также «стрессовых» язв.

При лечении Н₂-блокаторами возможно появление к ним толерантности, что связано с компенсаторным увеличением числа М₁-холинорецепторов. Поэтому в случаях низкой эффективности этих препаратов рационально их сочетание с М₁-холинолитиками.

БЛОКАТОРЫ «ПРОТОННОГО НАСОСА». Ингибиторы протонного насоса занимают центральное место среди противоязвенных лекарственных средств. Вызывают максимальное торможение кислотообразования, угнетая активность Н-К-АТФазы обкладочных клеток желудка, играющей важную роль в биохимических превращениях последней стадии секреции соляной кислоты. Блокаторы «протонового насоса» избирательно накапливаются в обкладочных клетках и поэтому почти не вызывают системных побочных влияний.

Сравнительная характеристика антисекреторных препаратов. Самыми сильными ингибиторами секреции соляной кислоты являются блокаторы «протонового насоса», Н2-блокаторы на втором и М1-холинолитики на третьем месте. Только они при однократном назначении уменьшают суточное кислотообразование на 90%, что является первостепенным условием заживления пептической язвы. Блокаторы «протонового насоса» обладают еще одним существенным преимуществом: их комбинация с антибактериальными препаратами значительно эффективнее в лечении язв желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с НР, чем сочетании Н2-блокаторов или гастроцепина с этими препаратами.

В отличие от блокаторов Н2-рецепторов к омепразолу и другим ингибиторам «протонового насоса» не развивается толерантность и после их отмены не бывает «рикошетного» увеличения желудочной секреции.

Отмеченные достоинства блокаторов «протонового насоса» выдвигают их на первое место среди антисекреторных препаратов для лечения ЯБ.

. ЦИТОПРОТЕКТОРЫ.

Кцитопротекторам относят лекарственные препараты, повышающие защитные свойства слизистой оболочки желудка и ее устойчивость к действию различных ульцерогенных факторов.

А. Пленкообразующие препараты. К ним относятся сукральфат и де-нол. Их протективное действие связано с образованием защитной пленки на поверхности поврежденной слизистой оболочки, инактивацией пепсина, увеличением синтеза бикарбонатов, простагландинов и продукции желудочной слизи. Де-нол оказывает также антихеликобактерное действие. Сукральфат практически не всасывается и может использоваться длительное время. Де-нол из-за опасности висмутовой интоксикации назначают не более чем на 8 недель. После двухмесячного перерыва препарат может быть назначен вновь.

Б. Синтетические аналоги простагландинов класса Е1 и Е2. Лечебное действие этих препаратов при ЯБ обусловлено стимуляцией выделения слизи и бикарбонатов, усилением кровотока в слизистой оболочке желудка и уменьшением секреции соляной кислоты. Они, в первую очередь, показаны для предупреждения и лечения язв, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных средств, которые угнетают образование простагландинов в слизистой желудка.

АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНЫЕ СРЕДСТВА

Используются препараты с высокой чувствительностью к ним НР, хорошо проникающие через пристеночную слизь и накапливающиеся в действенных концентрациях в слизистой оболочке, обладающие устойчивостью в кислой среде желудка:

Ø Де-нол по 120 мг 3 раза в день за 30 минут до еды и на ночь, 14 дней.

Ø Амоксициллин по 0,5 г 3-4 раза или по 1,0 г 2 раза в день между приемами пищи, 7-14 дней.

Ø Кларитромицин (клацид) по 0,25 или 0,5 г 2 раза в день между приемами пищи, 7 дней.

Ø Рокситромицин (рокситем) по 0,15 г 2 раза в день между приемами пищи, 7-14 дней.

Ø Метронидазол (трихопол) по 0,25 г четыре раза в день во время еды, 7-14 дней.

Ø Тинидазол по 0,5 г 2 раза в день во время еды, 7-14 дней.

Ø Тетрациклин (0,5 г 4 раза в сутки), входящий в состав т.н. классической тройной терапии, чаще, чем другие препараты вызывает дисбактериоз кишечника, диспепсические нарушения и боли в подложечной области. А такие признаки, как общая слабость, головные боли и шум в ушах присущи действию только этого препарата.

⇐ Предыдущая45678910111213Следующая ⇒

Поделиться:

Познавательные статьи:



Коммуникативные барьеры и пути их преодоления

Рынок недвижимости. Сущность недвижимости

Решение задач с использованием генеалогического метода

История происхождения и развития детской игры