История жизни (anamnesis vitae)

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

Краткие биографические данные: родилась в г. Орша, в 1947г. Сын – Юрий Леонидович. Родственники больной здоровы, такие заболевания, как туберкулез, сифилис, алкоголизм, диабет, опухоли, атеросклероз отсутствуют. Социаль­ное положение - удовлетворительное. Образование - средне-специальное, специальность - мойщица в кафе. Условия труда - тяжелые.

Вредные привычки: отсутствуют.

Перенесенные заболевания: простудные, хронический бронхит, АГ, т равма нижней конечности.

Аллергологический анамнез: реакция на аллергены отсутствует.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (STATUS PRAESENS)

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное

Положение: активное.

Телосложение (конституция): нормостеническое.

Кожа: блед­но-розовая. Влажность кожи нормальная. Кожа эластичная. Наличие очаговых пигментации, высыпаний, кровоизлияний, шелушения, рубцов — нет.

Видимые слизистые оболочки: бледно-розовый цвет. Наличие высыпаний, кровоиз­лияний и т. д. — нет.

Волосы: тип оволосенения соответствует полу, рост скудный.

Ногти: форма правильная — овальная, ровная поверхность, прозрачные, изменение формы — нет.

Подкожная клетчатка: удовлетворительная степень развития.

Отеки — есть: нижняя конечность, средней степени, мягкой консистенции.

Лимфатические узлы (подкожные): увеличение — нет.

Мышцы: хорошая степень развития, нормальный тонус. Болезненность при пальпации нет. Судороги — нет.

Кости: деформация, болезненность при пальпации — нет.

Суставы: дефигурация, деформация — нет.Болезненность при пальпации и движении — нет.

Изменение цвета и температуры кожи над суставами — нет.

Ограничение движе­ний при активной и пассивной подвижности суставов — нет.

Температура нормальная (36,6ᵒС)

Рост – 165см. Вес – 72кг.

Осмотр головы, лица, шеи

Голова: овальная форма, прямое положение, сво­бодная подвижность. Наличие непроизвольных движений головы в виде тремора, покачивания - отсуствуют.

Лицо: выражение спокойное. Цвет кожи лица бледно-розовый.

Глаза: глазная щель правильной формы.

Веки - небольшие отеки вокруг глаз.

Нос: форма правильная, деформация нет. Движение крыльев носа при дыхании — нет.

Зев: розовый. Гнойные пробки, на­леты, изъязвления, кровоизлияния, сыпи — нет.

Шея: длинная, тонкая. Увеличение щитовидной железы — нет.

Система дыхания

Осмотр грудной клетки

Статический осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки нормостеническая.

Степень выраженности над- и подклю­чичных ямок (над- выражена, а подключичная слабо выражена), межреберные промежутки (1,5см), надчрев­ный угол (прямой), положение лопаток (немного от­стают), ход ребер косой.

Асимметрических выпячиваний или западений грудной клетки нет.

Динамический осмотр грудной клетки.

Участие обеих половин в акте дыхания (равномерное), тип дыхания (груд­ной), ритм дыхания (ритмичное), частота и глубина (глубокое и частое), наличие одышки (смешанная).

Пальпация грудной клетки.

Эластичность или ригидность грудной клетки: нормальная. Болезненность при пальпации кожи, мышц, ребер, межреберных промежутков, грудного отдела позвоночника — нет.

Голосовое дрожание на симметричных участках и его ха­рактеристика: одинаковое.

Перкуссия грудной клетки.

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках ха­рактеристика перкуторного звука (ясный легочный).

Топографическая перкуссия.

Аускультация легких

Везикулярное дыхание на симметричных участках — не изменено.

Бронхиальное дыхание над легкими: нет.

Добавочные дыхательные шумы — нет.

Бронхофония на симметричных участках грудной клетки определяется одинаково.

Система кровообращения

Осмотр области сердца и сосудов

Выпячивание грудной клетки в области сердца (сердечный горб) — нет.

Верхушечный толчок - есть: на уровне 5 межреберья, на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, отношение к систоле - положительный.

Сердечный толчок — нет.

Надчревная пульсация – нет.

Пульсация сосудов шеи и других зон — нет.

Пальпация области сердца и сосудов

Пальпация пульса на лучевых артериях и определение его свойств: одинаковый на обеих руках, ритмичный, 76 уд. в мин, удовлетворительного наполнения, умеренной напряженности, эла­стичная, мягкая, гладкая артериальная стенка. Дефи­цит пульса — нет.

Пальпация пульса на сонных и бедренных артериях, a.tibialis post., a.dorzalis ped. - симметрично.

Перкуссия сердца и сосудистого пучка

Границы абсолютной тупости сердца: правая – по левому краю грудины, левая – на 1,5 см от левой срединно-ключичной линии, верхняя – нижний край 4 ребра.

Контуры ип конфигурация сердца нормальные.

Размеры поперечника относительной тупости сердца.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье (12см.).

Граница относительной тупости сердца: левая – 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, правая – 1 см кнаружи от правого края грудины, верх­няя – верхний край 3 ребра.

Аускультация сердца и сосудов

Ритм сердца: правильный.

Тоны сердца: ясные.

Изменение 1-го тона — нет.

Изменение 2-го тона — нет.

Наличие добавочных тонов – нет.

Шумы сердца — нет.

Экстракардиальные шумы – нет.

Измерение артериального давления

Измеряется на обеих руках систолическое и диастоличес­кое артериальное давление (180/100 мм рт.ст.).

Перкуссия живота

Характеристика перкуторного звука по направлению от эпигастрия к гипогастрию, от пупка к фланкам (от ясного звука к тупому, притупление тимпанита).

Пальпация живота поверхностная

Отсуствие болезненности, напряжения мышц, грыж пе­редней брюшной стенки.

Поверхностная ориентировочная пальпация

Наличие болезненности, напряжения мышц передней брюшной стенки, не выявляются опухолевидных образований и грыжи.

Перкуссия печени

Определение верхней границы абсолютной тупости пече­ни по:

правой передней подмышечной линии нижний край 7 ребра

правой срединно-ключичной линии нижний край 6 ребра

правой окологрудинной линии верхний край 6 ребра

Измерение высоты печеночной тупости по:

правой передней подмышечной линии 11 см

правой срединно-ключичной линии 10 см

правой окологрудинной линии 10 см

Определение размеров печени по Курлову по:

правой срединно-ключичной линии 9 см

передней срединной линии 8 см

левой реберной дуге 7 см

Пальпация печени

Края печени закругленный, эластичной кон­систенции. Болезненность при пальпации — нет.

Перкуссия селезенки

Поперечник - 6,

длинник - 8.

Пальпация селезенки

Селезенка пальпируется — нет.

Мочеполовая система

Осмотр поясничной области

Выпячивания поясничной области — нет. Покраснение и отечность кожи — нет.

Перкуссия почек Симптом поколачивания положительный.

Пальпация почек

Почки пальпируются — нет.

Познавательные статьи:



Организация работы процедурного кабинета

Статус республик в составе РФ

Понятие финансов, их функции и особенности

Сущность демографической политии