Заглавная страница
Избранные статьи
Случайная статья
Познавательные статьи
Новые добавления
Обратная связь
FAQ
Написать работу

ТОП 10 на сайте

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Техника нижней прямой подачи мяча.

Франко-прусская война (причины и последствия)

Организация работы процедурного кабинета

Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний

Коммуникативные барьеры и пути их преодоления

Обработка изделий медицинского назначения многократного применения

Образцы текста публицистического стиля

Четыре типа изменения баланса

Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву

Мы поможем в написании ваших работ!

ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Влияние общества на человека

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Практические работы по географии для 6 класса

Организация работы процедурного кабинета

Изменения в неживой природе осенью

Уборка процедурного кабинета

Сольфеджио. Все правила по сольфеджио

Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления

Главная Избранные Случайная статья Познавательные Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом педиатрии

↑

Стр 1 из 2Следующая ⇒

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВОХРАНЕНИЮ

И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РФ

Коми филиал ГОУ ВПО

«Кировская государственная медицинская академия»

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом педиатрии

Заведующий кафедрой: д.м.н. М.А. Мурашко

Преподаватель: к.м.н. Патрушев А.В.

История беременности

Ф.И.О. Потолицина Ольга Григорьевна

Диагноз: Беременность 40-41 нед. Первородящая. Срочные роды. Положение продольное, пред-лежание головное, 1 позиция, передний вид. Первые срочные роды.

Сопутствующие заболевания: Миопия I. ЖДА I.

Осложнения в родах: Слабость родовой деятельности. Ранее излитие околоплодных вод. Разрыв шейки матки II степени.

Пособия в родах: Родоусиление (Окситоцин). Эпизиотомия (разрез ушит кетгутовыми швами). Ушивание разрыва шейки матки кетгутовыми швами

Выполнил: студентка 409 группы

Туева Е. А.

Проверил: к.м.н. Патрушев А.В.

Сыктывкар 2011 г

I. Паспортная часть:

1. ФИО: Потолицина Ольга Григорьевна

2. Возраст: 22 лет (25.08.88 год)

3. Семейное положение: замужем.

4. Национальность: Коми

5. Образование: среднее специальное.

6. Профессия: медицинская сестра

7. Место настоящей работы: ГУ «Детская республиканская больница».

8. Наличие профессиональных вредностей: Нет.

9. Домашний адрес: г. Сыктывкар

10. Дата и час поступления в роддом: 26.01.11г.; 11.53

11. Дата и час начала курации: 16.02.11г., 9.30

II. Анамнез:

1. Наследственность: не отягощена. Ольга Григорьевна 2 ребенок в семье. Беременность матери протекала без осложнений, роды – через естественные родовые пути. Родилась весом 2700 грамм. В роду детей с уродствами, многоплодия, родов в тазовом предлежании, крупным плодом не отмечает.

2. Анамнез жизни:

Родилась 25 августа 1988 году вторым ребенком в семье. Вскармливалась грудным молоком. В детстве росла и развивалась в соответствии с возрастом, в умственном и физическом развитии не отставала от сверстников. В школу пошла с 7 лет, закончила 11 классов. Имеет среднее образование. Работает. Профессиональных вредностей не отмечает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, полноценное. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез спокойный. Туберкулез, болезнь Боткина, ЗППП - отрицает.

3. Из перенесенных заболеваний в детстве отмечает: ОРЗ, ветряную оспу, эпидемический паротит, хронический тонзиллит, миопатия. Операций не было.

4. Менструальная функция: Первые месячные с 14 лет. Цикл установился сразу. Продолжительность 5 дня через 30 дней. Выделения умеренные, безболезненные.

5. Половая функция: половая жизнь с 20 лет. Отец будущего ребенка здоров, 26 лет, курит, алкоголем не злоупотребляет. Брак не зарегистрирован. Сама вредных привычек не имеет.

6. Детородная функция: 1-я беременность - нынешняя.

7. Гинекологические заболевания: Эрозия шейки матки.

8. Течение настоящей беременности:

· Дата последней менструации 11.05.10г – 16.05.10г.

· Дата первого шевеления плода – не помнит.

· Течение 1-й половины беременности: встала на учет в женскую консультцию на 10 неделе беременности. УЗИ 18-19 недель б/о. УЗИ в 22-23 недели прзнаков ВПР плода нет. УЗИ на 24 недели – угроза невынашивания, железодефицитная анемия 1 степени.

· Течение 2-й половины: В срок 33-34 недели – угроза преждевременных родов, железодефицитная анемия 1 степени. Направлена женской консультацией на плановую госпитализацию в РПЦ. За время беременности давления было на уровне 90/60 мм. рт. ст. Прибавка в весе за всю беременность примерно 17 кг.

· Лабораторные данные: группа крови II, Rh (-). OAK железодефицитная анемия 1 степени, ОАМ без особенностей, АД: 90/80 мм.рт.ст, RW отрицательный, реакции на токсоплазмоз (+), краснуху - отрицательные, анализ на ВИЧ – отрицательный.

III. Обективное обследование.

А. Общее обследование.

1. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, конституция нормостеническая. Рост - 171см, вес 72 кг, прибавка в весе 17 кг. Температура - 36.6°С. Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, чистые, тургор сохранен. Видимые слизистые бледно-розового цвета, блестящие, влажные, чистые. Оволосение по женскому типу. Ногти без видимых деформаций и изменений. Живот округлой формы, пупок сглажен, по бокам живота стрии.

Подкожная жировая клетчатка развита умерено.

Поверхностные лимфатические узлы (затылочные, поднижнечелюстные, околоушные, заушные, подчелюстные, подподбородочные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Голова правильной округлой формы, без видимых деформаций. Лицо симметричное, выражение лица спокойное. Область шеи без видимых изменений. Пульсации сонных артерий и набухания шейных вен не обнаруживается. Щитовидная железа визуально не увеличена, при пальпации не определяется. Молочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены, пигментированы.

Мышечная система развита умеренно, тонус сохранен.

Костно-суставная система: развитие костного скелета правильное, видимых деформаций костей нет. Поколачивание по губчатым и трубчатым костям безболезненно. Движения в суставах (активные, пассивные) сохранены в полном объеме, безболезненны.

Отеков и варикозного расширения вен нет.

Дыхательная система

Носовые ходы свободны. Дыхание через нос не затруднено, выделений из носа нет. Дыхание свободное.

Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки выражены умеренно, рёбра имеют косо нисходящее направление на боковую поверхность грудной клетки, межрёберные промежутки выражены умеренно, соотношение переднезаднего отдела к поперечному 2/3, эпигастральный угол 90, лопатки прилегают к грудной клетке, угол Людовика выражен умеренно. Грудная клетка симметрична, лопатки, ключицы правой и левой половины располагаются на одном уровне. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в дыхании. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненна, не ригидна, голосовое дрожание симметрично проводится над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Границы легких соответствуют норме.

Аускультация легких: Над лёгкими выслушиваются основные дыхательные шумы- везикулярное и трахеобронхиальное. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Бронхофония прослушивается симметрично.

3. Сердечно-сосудистая система.

При осмотре области сердца и крупных сосудов верхушечный толчок не визуализируется, сердечный горб не выявлен, патологической пульсации справа и слева от грудины, в яремной вырезке, эпигастральной пульсации не выявлено.

Пульс на лучевых артериях симметричный ритмичный, равномерный, умеренного наполнения. Пульс – 96 ударов в минуту. Сосудистая стенка эластична. Пульс на сонных артериях и артериях нижних конечностей совпадает с пульсом на лучевых артериях.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок не определяется. Патологических пульсаций в области сердца и сосудистого пучка, дрожания передней стенки грудной клетки нет.

Перкуссия области сердца.

Границы относительной тупости сердца:

- правая – на уровне правого края грудины в IV межреберье;

- левая – на 1 см кнутри от левой СКЛ в V межреберье;

- верхняя – нижний край III ребра.

Границы абсолютной тупости сердца:

- правая – левый край грудины,

- левая – на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости.

- верхняя – на уровне IV ребра.

Правая и левая границы сосудистого пучка – во II межреберье по краям грудины. Границы сосудистого пучка соответствуют краям грудины. Его поперечник составляет 5,5 см.

Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение сохранено, патологических шумов не выслушивается. Шум трения перикарда не определяется. Ps 72 удара в минуту. Ps=ЧСС=72 удара в минуту. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление на плечевых артериях 120/70 мм рт.ст.

Пищеварительная система.

Губы светло-розового цвета, умеренной влажности, герпетических высыпаний нет. Язык не увеличен, влажный, розового цвета, обложен желтым налетом. Десны розового цвета, не отечны. Твердое и мягкое небо розового цвета, влажное, не обложено налетом. Миндалины обычных размеров, розового цвета. Акт глотания свободный. Зубная формула не нарушена.

Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении:

Живот округлой формы, участвует в акте дыхания, пупок сглажен. Венозная сеть не определяется. По бокам живота стрии – полосы беременности.. Расхождений белой линии живота и грыжевых выпячиваний нет.

Толстый кишечник, печень и селезенку не возможно пропальпировать из-за беременной матки.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические шумы, перистальтика активная. Аппетит не нарушен, жевание, и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный.

Мочеполовой аппарат.

При осмотре поясничной области патологических изменений не выявлено Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При надавливании в проекции почек болезненность не отмечается. Перкуторно дно мочевого пузыря не определяется. Мочеиспускание не нарушено, безболезненное. Цвет мочи – соломенно – желтый.

Эндокринная система.

При осмотре щитовидная железа не увеличена. При пальпации определяются доли щитовидной железы на 1 см. ниже перстневидного хряща размером 5,5*1 см. Перешеек шириной около 1 см. Поверхность железы гладкая, консистенция плотноватая, узлы не определяются, при глотании подвижна, безболезненна. Умственное и физическое развитие соответствует возрасту.

План обследования и результаты лабораторных и специальных методов исследования

1. Группа крови, резус - фактор

2. ВИЧ. RW. HBs, HCV

3. OAK. гематокрит - исключить анемию, воспалительные процессы, оценить иммунный статус

4. ОАМ - исключить заболевания почек,

5. БХАК - исключить гестоз, его осложнения (HFLP-синдром), жировую
дистрофию печени, внутрнпеченочный холеста беременных

6. Коагулограмма - оценить гемостаз

7. Анализ отделяемого из мочеполовых органов, посев из цервикального канала
- выявление урогенитальной инфекции

8. ЭКГ

9. Консультация окулиста

10. УЗИ Доплер - оценить гестационный срок, состояние плода

11. КТГ - оценить состояние плода

Коагулограмма от 16.01.09

Активированное частичноеное тромбопластиновое время (АЧТВ) - 35" (Норма=26-40")

Концентрация фибриногена в плазме – 2,9 г/л (Норма=2-4 г/л)

Протромбиновое время- 18 с (Норма=15-20")

Тромбиновое время – 14 с (Норма=14-20")

Заключение: без патологий.

7. Посев из цервикального канала:

Обнаружены актинобактерии, candida albicans

Чувствительность: меропенем 25 мм, ципрофлоксацин 26 мм, амикацин 20 мм, гентамицин 20 мм.

Данные УЗИ от 26.01.11

Заключение: беременность 32 – 33 недели. Маловодие. Преждевременное созревание плаценты. Плацента расположена по задней стенке матки, нижний край высоко. Толщина 38 мм, степень зрелости - 3. Срок беременности 38 - 39 недель. Плод в продольном положении, предлежание головное. Врожденных пороков плода не выявлено. Доношенная беременность. Зрелый плод. Тенденция к маловодию.

УЗИ от 9.02.11

Заключение: беременность 34 – 35 недели. Маловодие. ГЭФС плода.

КТГ

(27.01.11)

Заключение: нормальный тип кривой.

Б. Специальные акушерские обследования:

1. Наружные размеры таза:

Distantia spinarum - 25 см.(норма - 25-26 см)

Distantia cristarum - 28 см. (норма - 28-29 см)

Distantia trochanterica - 30 см. (норма - 30-31 см)

Conjugata externa - 20 см. (норма - 20-21 см)

2. Крестцовый ромб: Норма - 10х10 см или 11х11 см. У роженицы - 11х11 см.

3. Индекс Соловьева: Окружность лучезапястного сустава, позволяющая судить о толщине костей таза. У роженицы - 14 см.

4. Живот округлой формы, имеются полосы беременности. Прямые мышцы живота без расхождений. Пупок сглажен. Окружность живота - 105 см., Высота стояния дна матки – 40 см.

Период раскрытия.

Схватки начались 18.02.2011 в 1 час.00 мин. через 25 - 30 мин по 10-15 сек., шейка матки сглажена, края ригидные, раскрытие - 3 см, головка предлежит к входу в малый таз.

6ч.45м: начали подтекать светлые околоплодные воды, родовой деятельности нет, матка возбудима, головка плода прилежит к входу в малый таз. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края маточного зева стали более растяжимыми, открытие - 4 см, плодного пузыря нет. Головка плода прижата к входу в малый таз, стреловидный шов в малом косом размере. Мыс не достигается. Для обеспечения адекватной аналгезии в родах введено: закись азота, КТГ - контроль - нормальный тип кривой.

9ч.45м: схватки через 8-9 мин по 20 - 25 сек. Головка плода прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 148 уд/мин. Продолжают подтекать светлые околоплодные воды.

Период изгнания.

В 13-00 начались потуги, повторяются через 3-4 мин по 40-45 сек, головка плода на тазовом дне, сердцебиение приглушено, ритмичное, 120 уд/мин. Женщина из предродовой переведена в родовой зал, продолжается введение окситоцина - 16 кап/мин. 20-35 - головка плода врезывается, сердцебиение приглушено, ритмичное, 120 уд/мин. Потуги через 4 мин по 40 сек. Защита промежности. Эпизиотомия.

14-20 родился живая доношенная девочка в головном предлежании, 1 позиции, переднем виде. массой 3 кг 470 г, длиной 51 см, родовая опухоль расположена на малом родничке. Оценка по шкале Апгар - 7-8 баллов. Произведена профилактика кровотечения (окситоцин 0,5 мл + 400мл физ.р-ра в/м)

Период родов

Через 10 мин самостоятельно отделился и родился послед, дольки целые, оболочки все, пуповина 60 см. Окситоцин 5 мл. в/м.

Кровопотеря в родах - 250 мл ¹

Продолжтельность родов:

период раскрытия - 13 часов 20 мин.

период изгнания - 1 час 20 мин

послеродовой период - 10 мин

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания:
Первый момент – вставление головки плода во вход в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере.

Второй момент - сгибание головки.
Третий момент - внутренний поворот головки, стреловидный шов в прямом размере. Образование точки фиксации между подзатылочной ямкой и нижним краем лона.
Четвертый момент - разгибание головки. Рождение головки в малом косом размере=9,5 см, окружностью 32 см.
Пятый момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. Плечики в прямом размере. Образуется точка фиксации между передним плечиком и нижним краем лона.

Шестой момент – рождение заднего плечика, за тем переднего.

Ведущая точка – малый родничок.

Данные осмотра родовых путей:

Родовые пути осмотрены в зеркалах, обнаружен разрыв шейки матки (наложено 3 кетгутовых шва), ушивание разреза промежности где была произведена эпизиотомия, произведена обработка йодом.

Течение раннего послеродового периода: состояние удовлетворительное, t=37,l. ps=78 уд/мин, АД=120/80 мм.рт.ст. жалоб нет. Матка плотная, выделение тёмного цвета, умеренные.

•Состояние новорожденного в первые 2 часа после рождения: ребенок передан врачу - неонатологу сразу после рождения.

Послеродовой Ds: Беременность 40-41 нед. Первородящая. Срочные роды. Положение продольное, предлежание головное, 1 позиция, передний вид.

Осложнения: Слабость родовой деятельности. Раннее излитие околоплодных вод. Разрыв шейки матки II степени.

Пособие: Родоусиление (Окситоцин). Эпизиотомия (разрез ушит кетгутовыми швами). Ушивание разрыва шейки матки кетгутовыми швами.

VIII. Дневник.

16.02.2011

Состояние роженицы удовлетворительное, жалобы на тянущие боли в низу живота. Температура 36,6. Ночью спала хорошо. Аппетит удовлетворительный. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Пульс 72/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм.рт.ст. ЧД 20/мин. Живот безболезненный. Матка возбудима. Предлежание плода головное, положение продольное. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение ясное, до 140 в минуту. Шевеления активные. Воды целы, отеков нет. КТГ без признаков гипоксии.

17.02.2011.

Состояние удовлетворительно, жалобы на тянущие боли в низу живота. Температура 36,6. Ночью спала хорошо. Аппетит удовлетворительный. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Пульс 72/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧДД 16/мин. Матка возбудима, безболезненна. Выделений нет. Предлежание плода головное, положение продольное. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение ясное, до 140 в минуту. Шевеления активные. Стул, диурез в норме.

18.02.2011

19.02.2011

Состояние родильницы удовлетворительное, жалобы нет. Температура 36,7. Ночью спала хорошо. Аппетит удовлетворительный. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Пульс 70/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 11070 мм.рт.ст. ЧД 16/мин. Живот безболезненный. Дно матки на 3п/п ниже пупка, плотная. Выделения сукровичные. Молозива достаточно, соски чистые. Стул, диурез в норме. Назначение: обработка швов.

20.02.2011.

Состояние родильницы удовлетворительное, жалоб нет. Температура 36,6. Ночью спала хорошо. Аппетит удовлетворительный. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Пульс 76/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 100/60 мм.рт.ст. ЧД 16/мин. Молочные железы крупные, мягкие, безболезненные, соски без трещин, выступают над поверхностью. Ареолы умеренно пигментированы. Выделяется секрет типа молозива. Матка плотная, безболезненная, на 3 поперечных пальца ниже пупка. Лохии сукровичные, скудные. Физиологические отправления в норме. Назначение: обработка швов.

21.02.2011

Состояние родильницы удовлетворительное, жалоб нет. Температура 36,6. Ночью спала хорошо. Аппетит удовлетворительный. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Пульс 76/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 100/60 мм.рт.ст. ЧД 16/мин. Молочные железы крупные, мягкие, безболезненные, соски без трещин, выступают над поверхностью. Ареолы умеренно пигментированы. Выделяется секрет типа молозива. Матка плотная, безболезненная, на 2 поперечных пальца ниже пупка. Лохии сукровичные, скудные. Физиологические отправления в норме. Швы без признаков воспаления.

IX. Заключительный диагноз.

Беременность 40-41 неделя.

Положение продольное, предлежание головное, передний вид,-первая позиция.

Первые срочные роды, послеродовой период.

X. Эпикриз

Потолицина Ольга Григорьевна, 22 года, поступила 26 января 2011 года с диагнозом: Беременность 40-41 неделя, первородящая, положение продольное, предлежание головное, передний вид, первая позиция. Маловодие. Угроза по преждевременным родам. ХФПН. ЗВРП. Беременность 1, роды 1.После проведенного обследования женщина подготовлена к родам. Родила 18 февраля 2011года в 14:20 девочку массой 3470 г. Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. Роды велись через естественные родовые пути, проведена эпизиотомия. Послед без дефектов, не изменён. Проведен первичный туалет новорожденного:

1. Отсасывание слизи из дыхательных путей с помощью резиновой груши.

2. Новорожденного осторожно обтирают и заворачивают в сухую стерильную пеленку на теплом столе.

3. В каждый конъюнктивальный мешок - по 2 капли 30% раствора сульфацил-натрия (профилактика гонобленнореи).

Послеродовой период протекал спокойно. Была назначена обработка швов промежности.

Осложнения: Слабость родовой деятельности. Раннее излитие околоплодных вод. Разрыв шейки матки II степени.

Пособие: Родоусиление (Окситоцин). Эпизиотомия (разрез ушит кетгутовыми швами). Ушивание разрыва шейки матки кетгутовыми швами.

Кровопотеря в родах - 250 мл