Основные принципы при лечении ХСН мочегонными средствами

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 8 из 17Следующая ⇒

▷ Похожие статьи

1) применение диуретиков вместе с иАПФ;

2) назначать с антагонистами альдостерона;

3) назначать препарат наименее активный из эффективных у данного больного;

4) назначение диуретиков должно осуществляться ежедневно в минимальных дозах, позволяющих добиться необходимого положительного диуреза (для активной фазы лечения +800-1000мл, для поддерживающей +200мл с контролем массы тела)

Препараты, используемые для лечения ХСН:

Гидрохлоротиазид – препарат выбора для лечения умеренной ХСН.

Фуросемид - мощный диуретик. При выраженной ХСН дозы варьируют от 20 до 500мг при стойких отеках.

Этакриновая кислота – петлевой мощный диуретик.

Буметанид – сходен по действию и эффективности с фуросемидом.

Торасемид - препарат выбора при длительной терапии. Эффект сопоставим с фуросемидом. Действует длительно. Биодоступность 80%. Меньше электролитных расстройств за счет антиальдостеронового механизма. Блокирует вход кальция в клетки и уменьшает степень фиброза миокарда и улучшает диастолическое наполнение ЛЖ.

Причины рефрактерности к мочегонным препаратам и пути их коррекции

B-адреноблокаторы

(карведилол, бисопролол, метопролол)

При длительном применении b-адреноблокаторы не только не снижают, но даже повышают ФВ левого желудочка, кроме того b-адреноблокаторы снижают ЧСС, обладают антиаритмическим действием, уменьшают энергетические затраты сердечной мышцей. Доказано, что карведилол, бисопролол, метопролол, способны продлевать жизнь больным.

Основные принципы лечения ХСН b-адреноблокаторами:

1) применяются только дополнительно к иАПФ;

2) начало терапии с 1/8 средней терапевтической дозы;

3) медленное повышение дозы (в 2 раза за 2 недели)

4) оптимальные дозы для лечения ХСН: карведилол – 25мг 2 раза в сутки, бисопролол -10мг/сут., метопролол –200мг/сут.

Антагонисты альдостерона

Спиронолактон – конкурентный антагонист рецепторов альдостерона.

При длительном лечении совместно с иАПФ спиронолактон используется в малых дозах 25-50мг/сут., назначают либо 1 раз утром, или 2 раза, нов первой половине дня. Препарат способен улучшать прогноз и уменьшать смертность больных с ХСН.

При тяжелой декомпенсации и ухудшении течения ХСН спиронолактон применяется в высоких дозах 150-300мг/сут. Включение спиронолактона в комплексное лечение ХСН позволяет преодолевать рефрактерность к лечению у наиболее тяжелых пациентов.

Проявляет максимальную эффективность в сочетании с другими нейрогормональными модуляторами и определяют принцип тройной нейрогормональной блокады в лечении ХСН: антагонист альдостерона + b-адреноблокатор + иАПФ или БАТ ₁

Кардиотонические средства (сердечные гликозиды);

В настоящее время используется дигоксин.

Механизм действия:

-усиливают и укорачивают систолу;

-удлиняют диастолу;

-подавляют возбудимость и угнетают автоматизм синусового узла;

-снижают активность симпатоадреналовой, ренин-ангиотензиновой систем, вызывают периферическую вазодилятацию.

Показания для сердечных гликозидов:

1) сочетание сердечной недостаточности и тахиаритмий;

2) тахиаритмии;

3) неэффективность иАПФ и диуретиков;

4) острая сердечная недостаточность.

В настоящее время используется длительное применение небольших доз сердечных гликозидов: больной ежедневно получает фиксированную дозу препарата. Полный терапевтический эффект наступает через 5-7 дней, с этого момента доза становится автоматически поддерживающей. Доза до 0,25мг/сут.

Гликозидная интоксикация

проявляется кардиальными, желудочно-кишечными, неврологическими, глазными симптомами.

Лечение: отмена сердечного гликозида, лечение нарушений ритма, обусловленных гликозидной интоксикацией, унитиол, Fab-фрагменты антител для связывания сердечных гликозидов (дигибид).

Негликозидные кардиотонические средства

Допамин – агонист допаминовых рецепторов, действует на β ₁ – адренорецепторы. При медленной инфузии (5мкг/кг/мин) ↑СВ, ↑АД, ↓ давление заполнения ЛЖ, расширяются почечные сосуды, увеличивается диурез.

Добутамин – β ₁ - адреномиметик, ↑СВ, ↑АД, ↓ давление заполнения ЛЖ, но слабее почечные эффекты, чем у допамина.

Левосимендан - ↑ чувствительность кардиомиоцитов к кальцию, что сопровождается ↑ СВ без существенного увеличения потребности миокарда в кислороде.

Даже кратковременное назначение негликозидных кардиотонических средств может негативно сказаться на прогнозе больных с ХСН, поэтому назначаются по строгим показаниям:

Допамин, добутамин: ХСН с артериальной гипотонией.

Левосимендан, добутамин: тяжелая декомпенсация, не уступающая стандартному лечению.

Острая левожелудочковая недостаточность

Лечение отека легкого.

1) уменьшение перфузионного давления в малом круге кровообращения, нормализация эмоционального статуса, устранение гиперкатехолемии, гипервентиляции (наркотические анальгетики, дроперидол)

2) уменьшение перфузионного давления в малом круге кровообращения (нитроглицерин, натрия нитропруссид)

3) разгрузка малого круга кровообращения с помощью мочегонных средств (лазикс в/в)

4) оксигенотерапия

5) пеногасители (антифомсилан, кислород, пропущенный через 70% спирт)

Лечение кардиогенного шока

При лечении кардиогенного шока применяют негликозидные инотропные средства (допамин, добутамин), которые увеличивают сердечный выброс.

Практическая работа.

- Анализ истории болезни.

- Курация больного с акцентом на фармакологический анамнез.

- Изучение аннотаций.

7. Задание на уяснение темы занятия:

Тесты итогового контроля

(выберите один правильный ответ)

1. У больных с выраженной недостаточностью кровообращения отмечено увеличение продолжительности жизни на фоне приема:

1) Сердечных гликозидов

2) Периферических вазодилятаторов

3) ИАПФ

2. В отличие от иАПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов:

1) Не повышают уровень калия в плазме

2) Не вызывают кашель

3) Не препятствуют развитию гипертрофии миокарда

3. Наиболее удачной является комбинация:

1) Спиранолактона и каптоприла

2) Гипотиазида и эналаприла

4. β-блокаторы при сердечной недостаточности:

1) Назначают в сочетании с иАПФ, начинают с малых доз, дозу увеличивают постепенно

2) Препараты первого ряда, начинают со средне терапевтических доз

3) Назначают в сочетании с иАПФ, начинают с высоких доз, постепенно снижая до поддерживающих

5. Механизм снижения ОПСС при длительном приеме диуретиков связан с:

1) Повышением уровня ренина в плазме

2) Уменьшением уровня внутриклеточного натрия и повышением калия в сосудистой стенке

6. Спиранолактон при сердечной недостаточности

1) Улучшает качество жизни, не влияет на смертность

2) Улучшает прогноз и уменьшает смертность

7. Препаратами первого ряда при сердечной недостаточности являются

1) иАПФ, диуретики

2) β-блокаторы, диуретики

3) Сердечные гликозиды, диуретики

8. К токсическому действию сердечных гликозидов можно отнести:

1) Появление нарушений зрения, аритмии, тошноту, рвоту

2) Тошноту, рвоту, увеличение трансаминаз

3) Бронхоспазм, снижение остроты зрения, возбуждение

9. При недостаточности кровообращения с выраженными периферическими отеками в сочетании с тахисистолической формой мерцательной аритмии прежде всего назначают:

1) Диуретики.

2) Сердечные гликозиды.

3) β-блокаторы

Ситуационные задачи.

Задача 1.

Больная В., 58 лет, находится на стационарном лечении с диагнозом ИБС, постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность, ФК III. Назначено лечение дигоксином 0,5мг/сут., гипотиазидом 100мг/сут.. На 7 день лечения на фоне значительного улучшения появились тошнота, рвота, диарея, бессонница. ЧСС и пульс 54 в минуту, АД 120/70 мм Hg. Креатинин крови - 80 мкмоль/л, калий плазмы - 3,7ммоль/л, ЭКГ: депрессия сегмента ST в V 4-6, желудочковая экстрасистолия.

Познавательные статьи:



Алгоритмические операторы Matlab

Конструирование и порядок расчёта дорожной одежды

Исследования учёных: почему помогают молитвы?

Почему терпят неудачу многие предприниматели?