По термінах від початку захворювання

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 7Следующая ⇒

• реактивна фаза
• токсична фаза
• термінальна фаза.

Лікувально-діагностична допомога в прийомному відділенні.

Основна задача - діагностувати перитоніт і в екстреному порядку госпіталізувати хворого. Варто пам'ятати, що клінічна картина буде залежати від термінів з моменту початку захворювання (фаз розвитку захворювання).
Реактивна фаза. Змушене положення на спині з підгорнутими до живота ногами, холодний піт, поверхневий подих, утягнений і нерухомий живіт, різка напруга м'язів живота - "доскообразный живіт", украй різка його хворобливість. Симптом Щьоткіна-Блюмберга різко позитивний.
Токсична фаза. З наростанням інтоксикації з'являються: загострені риси особи (особа Гіппократа), суха мова, тахікардія, здуття живота, відсутність перистальтичених шумів. Хворобливість при пальцевому дослідженні прямої кишки.
Термінальна фаза - Наявність симптомів поліорганної недостатності

Лабораторні дослідження

• Загальний аналіз крові з гематокритом.
• Група крові і Rh-фактор.
• Біохімічні аналізи крові (цукор, білірубін, білок, сечовина, амілаза, протромбін).
• Загальний аналіз сечі

Апаратні дослідження

• ЭКГ - необхідно виконати всім пацієнтам.
• Рентгенологічне дослідження - оглядова рентгенографія черевної порожнини – за показниками.
• У неясних випадках виконується діагностична лапароскопія.

Примітка. Розширювати діагностичний пошук для уточнення причини перитоніту і відтягати терміни оперативного втручання не доцільно.

Передопераційна підготовка

• Перед операцією в обов'язковому порядку ставиться шлунковий зонд і евакуюється шлунковий уміст без промивання шлунка.
• Виробляється спорожнювання сечового міхура і гігієнічна підготовка області оперативного втручання.
• При важкому стані (у стадії розлитого перитоніту) разом з анестезіологом проводиться інтенсивна терапія протягом 1 - 3 годин і після цього - операція.
• У передопераційному періоді доцільне введення антибіотиків.

Анестезіологічне забезпечення операції

Операція виконується тільки під загальним знеболюванням, засобом вибору є ендотрахеальний наркоз.

Хірургічне лікування розповсюдженого гнійного перитоніту

• Доступ – широка серединна лапаротомія.
• Видалення, усунення або обмеження джерела перитоніту.
• Санація черевної порожнини (лаваж черевної порожнини розчинами антисептиків).
• Інтубація тонкої кишки при ознаках парезу кишечнику.
• Дренування черевної порожнини.
• При сприятливому плині перитоніту (I ступінь ваги) – закриття лапаротомної рані, при важкому плині перитоніту (II і III ступінь ваги) – проведення програмованих релапаротомій.

Для оцінки ваги стану хворого і прогнозу захворювання використовують 6альну систему - Мангеймский індекс перитоніту (МИП). Для оцінки по цій шкалі використовують стандартну інформацію (фактор ризику), засновану на клінічних даних (табл. 3).
Таблиця

Мангеймский індекс перитоніту

МИП передбачає 3 ступеня ваги перитоніту. При індексі 20 балів (I ступінь ваги) летальність складає 0%, у межах 20-30 балів (II ступінь ваги) - 29%, більш 30 балів (III ступінь ваги) - 100%. Ця шкала добре обґрунтована, відрізняється високою чутливістю і точністю в оцінці ваги, лікування і прогнозу захворювання.

Лікування

1) Термінова госпіталізація в хірургічне відділення і можливо більш рання операція після мінімальної передопераційної підготовки (спорожнювання шлунка зондом, дезінтоксикаційна, інфузійна терапія, серцеві засоби).

2) Вид знеболювання (комбінований наркоз з ИВЛ, рідко – місцеве).

3) Протокол операції.

4) Обґрунтування тактики подальшого лікування (консервативне, планована лапаросанація, лапаростомія, абдомінальний лаваж).

5) Ведення післяопераційного періоду: а) положення хворого в постелі (Фовлеровское); б) місцева гіпотермія (лід на живіт); в) антибіотики (вибір, спосіб уведення – у черевну порожнину, внутрівенно, внутришньом'язово, у пупочну вену, в аорту, у чревний стовбур, в артерії черевної порожнини); г) дезінтоксикаційна терапія, включаючи методи екстракорпоральної детоксикації; д) боротьба з парезом кишечнику; е) серцеві засоби; ж) профілактика легеневих ускладнень; з) вітамінотерапія; і) інгібітори протеолізу, протизапальні засоби; к) боротьба з нирковою недостатністю (форсований діурез); л) засобу, що підвищують загальну реактивність організму; м) парентеральне харчування, дієта; н) післяопераційний плин (час заміни і видалення дренажів, зняття швів, характер загоєння операційної рані).

6) Час виписки, рекомендації при виписці, термін непрацездатності.

Матеріали щодо методичного забезпечення заняття.

Завдання для самопідготовки вихідного рівня знань-вмінь

Ситуаційні задачі

1. При виконанні апендектомії з доступу Мак – Бурнея –Волковича – Дьяконова з черевної порожнини виділилося 20 мол мутного ексудату. Відросток стовщений, гіперемірован, покритий фібринозним нальотом. Накладення фібрину маються на дистальній частині сліпої кишки й у підстави відростка. Відросток вилучений. Кукса його перитонізирована кісетним і Z-образним швом.
Чи були у хворого явища перитоніту? Фаза захворювання? Сформулюйте діагноз. Як би Ви закінчили операцію?

2. Хворий, 44 років, надійшов у клініку з приводу перфоративної виразки шлунка. Перфорація наступила 9 годин назад. Виразковою хворобою страждає близько 10 років з частими загостреннями. Стан при надходженні середньої ваги. При ревізії в черевній порожнині велика кількість мутного ексудату, особливо багато його в піддиафрагмальних ділянках. Невелика кількість ексудату в правому фланку живота і малому тазі. Перфораційний отвір на малій кривизні 0,5?0,3 див, в окружності його видні відкладення фібрину. Кишкові петлі злегка гіперемировані, не роздуті.
У чому повинне полягати оперативний посібник? Як варто закрити черевну порожнину?

3. У хворого, 30 років, на 5 добу після операції з приводу гострого апендициту з'явилося здуття живота, тупі болі, що розпирають, у животі, багаторазова блювота. Мова сухої. Пульс 120 за хв... Різко обкреслені границі розтягнутого шлунка. Живіт хворобливий, напружений у правій половині. Позитивні симптоми Щьоткіна – Блюмберга, Воскресенського. Гази не відходять. Стільця немає. Лейкоцитоз з 9,0?10 9 /л зріс до 16,0?10 9 /л. При УЗИ визначається незначна кількість рідини в малому тазі і за печінкою. Петлі тонкої кишки діаметром до 25 мм.
Яке ускладнення можна запідозрити в хворого? Ваша тактика?

4. Хвора, 56 років, надійшла з картиною гострого рецидивируючого калькульозного холециститу на другу добу від початку приступу. Загальний стан хворої при надходженні було середнього ступеня ваги. Температура 38,1° С. Пульс 92 удару в хвилину. Живіт хворобливий тільки в правому підребер'ї, де визначалося помірковано виражену захисну м'язову напругу і позитивний симптом Щьоткіна - Блюмберга. Інші відділи живота залишалися спокійними. Хвора одержувала консервативне лікування.
Через півтори доби з моменту госпіталізації раптовий стан хворий різко погіршилося: з'явилися сильні болі в животі, почуття страху. У хворої з'явилася задишка, з'явилася блювота, температура підвищилася до 40°С. Пульс став 120 ударів у хвилину. Лейкоцитоз зріс з 9,0?10 9 /л до 25,0?10 9./л Живіт здувся, визначаються розлита хворобливість по всьому животі і позитивний симптом Щьоткіна - Блюмберга по всій правій половині живота.
Що відбулося з хворої, яка повинна бути тактика хірурга?

5. У молодої жінки раптово виникли сильні болі в нижній половині живота праворуч. Болю носять постійний характер, ірадиірують у пряму кишку. Загальний стан хворий задовільне, температура 38,8° С, пульс 100 ударів у хвилину. Мова вологий. Живіт не роздутий, бере участь в акті подиху. При пальпації черевної стінки в правої підвздошної області вона напружена, різко хвороблива. Симптом Щьоткіна - Блюмберга—позитивний, симптом Ситковського — негативний, але при найменшому руху хворого болю в животі підсилюються. Лейкоцитоз 12,3?10 9 /л.
Що за захворювання ви запідозрите у хворої? Які додаткові дослідження їй потрібно зробити? Як її лікувати?

6. Хворий, 29 років, доставлений вертольотом з геологічної партії на третю добу від початку захворювання у вкрай важкому стані. Він в'янув, апатичний, адинамічен, із працею вступає в контакт, не може повідомити про початок і плин захворювання. Мається типова особа Гіпократа. Температура 39,2° С пульс 132 удару в хвилину, слабкого наповнення, артеріальний тиск 80 і 40 мм рт. ст. Подих поверхневе, до 36 подихів у хвилину. Мова сухий, обкладений коричневим нальотом. Живіт різко і дифузно роздутий, при пальпації помірковано хворобливий у всіх відділах. Симптом Щьоткіна - Блюмберга негативний, «печінкова тупість» відсутній. У вільній черевній порожнині визначається рідина. Перистальтика не вислухується. Через зяючий сфінктер виділяється рідкий смердючий кал.
Який діагноз Ви поставите хворому? Як будете його лікувати?

Завдання тестового контролю:

1. Хвора К., 26 років, захворіла 10 годин тому назад коли з¢явились болі в ніжних відділах черевини в з в’язку з цім звернулась до лікарні де госпіталізована з діагнозом: “Гострий аппендицит”. Позаматкова вагітність? Яке дослідження найбільш інформативне для диференційної діагностики?

А. Торакоцентез.

*В. Пункція заднього склепіння піхви.

С. Лапаротомія.

Д. ЕФГДС.

Є. УЗО черевної порожнини.

2. Хворий Н., 34 років, госпіталізований з діагнозом гострий панкреатит. Хворіє 9 діб, скаржиться на біль в епігастрії і в лівому підребір¢ї., нудоту, блювоту. При обстеженні виявляється лейкоцитоз, різко підвищена діастаза сечі. Який з показників є основним для негайного оператитвного втручання?

А. Хворіє 9 діб.

*В. Перитоніт.

С. Різко підвищена діастаза сечі.

Д. Лейкоцитоз.

Є. Постійний біль в епігастрії, та в підребір¢ях.

3. Хворий О., 33 років, госпіталізований зі скаргами з кінжалоподібними болями в епігастральній області, при огляді хворого, живіт напружений в усіх відділах. Виявляється симптом Щьоткіна. Хворому встановлений діагноз перфоративна виразка шлунку. Який з нижче перелічених методів є найбільш інформативним для підтвердження діагноза?

А. Лапароцентез.

В. УЗД органів черевної порожнини.

С. ЕКГ.

*Д. Обзорна рентгенографія органів черевної порожнини.

Є. Лапароскопія.

4. Хвора Л., 24 років, звернулася до лікарні зі скаргами на болі в нижніх відділах живота, слабкість, нудоту, підвищення температурі тіла до 38^оС. Хворіє 3 доби. При обстежені в приймальному відділені встановлений діагноз: гострий апендецит, перитоніт. Необхідний доступ для виконання операції:

А. По Пірогову.

В. По Волковічу - Д¢яконову.

*С. Серединна лапаротомія.

Д. Параректальний

Є. По Пфаненштілю.

5. Хворий С., 63 років, вважає себе хворим останні пів року, коли з¢явилися скарги на затримку стула, втрати маси тіла на 20 кг. Звернувся до лікарні після 24 годин після того як з¢явилася різкі болі в лівій половині живота. При обстежені знайдені показники для негайного оперативного втручання. Під час операції з приводу розповсюдженого перитоніту виявлена перфорація пухлини сліпої кишки. Яка операція є найбільш оптимальною?

А. Правостороння геміколектомія.

В. Резекція сліпої кишки,іліотрансверзоонастомоз.

С. Ілєостомія.

*Д. Зашивання місця перфорації, ілєостомія.

Є. Дренування черевної порожнини.

6. Хвора М., 38 років, госпіталізована з діагнозом пельвіоперитоніт. Хворіє 7 діб, t- 38,5 С. Скаржиться на болі в нижніх відділах живота.. Язик сухий, пульс 96 ударів за хвилину, живіт при пальпації різко больовий в нижніх відділах живота, визначається позитивний симптом Щьоткина. Лікувальна тактика:

А. Інфузійна дезінтоксікаційна терапія.

*В. Лапаротомія

С. Діагностична вичистка.

Д. УЗО органів малого тазу.

Є..Протизапалювальна терапія

7. Хворий Л., 29 років, поступив з защемленою пахвовою килою, гангреною кишки, флегмоною передньої черевної стінки. Хірургічна тактика:

А. Розтин та дренування флегмони.

В. Антибактеріальна та протизапалювальна терапія.

С. Лапаротомія, ревізія черевної порожнини.

*Д. Лапаротомія, резекція защемленного органу, вскриття та

дренування флегмони черевної стінки.

Є. Пластика передньої стінки.

8. Хворий Н., 26років, пред¢являє скарги на біль в епігастрії, який поступово змістився у праву половину черевної порожнини, нудоту, t-37,3⁰ С. Хворіє 10 годин. Раніш не хворів нічим. Найбільш вірогідний діагноз:

А. Гострий панкреатит.

В. Гострий холецистит.

С. Перфоративна виразка.

*Д. Гострий апендицит.

Є. Ниркова коліка.

9. Хвора 45 років поступила з діагнозом: гострий апендицит, апендикулярний інфільтрат. Хворіє 7 діб, t-39⁰ С. Консервативне лікування неефективне. Ваша подальша тактика?

А.Продовження антибактеріальної, протизапальної терапії.

В. Лапароскопія.

С. Лапароцентез.

*Д. Лапаротомія, вскриття апенікулярного абсцесу по Волковічу.

Є. Пункція заднього склепіння піхви.

10. Хворий 65 лет звернувся у клініку для запланованого оперативного лікування, з приводу жовчонокам¢яної хвороби з хронічним калькульозним холециститом. Хворому проведена холецистектомія. В післяопераційному періоді у хворого по дренажу, який був встановлений в над печінковий простір, виділилось біля 50,0 мл жовчі. Ваша тактика:

А. Негайна лапаротомія.

*В. Активний нагляд за хворим + консервативне лікування.

С. Лапароцентез.

Д. Лапароскопія.

Є. Ендоскопічна папілосфінктеротомія.

5.2. Література для студентів

І.Навчальна основна:

1. Хирургия. Учебник под ред. Я.С.Березницкого, М.П.Захараша, В.Г.Мишалова..г. Днепропетровск. 2011 г. – с.117-131.

2. О. Б. Оспанов, В. В. Грубник. Лапаросакопическая хирургия. Астана: ИП «BG-print», 2012. С. 207 – 210.

3.Абдоминальная хирургическая инфекция. Российские национальные рекомендации / под ред. В.С.Савельева.- М., 2011 -99 с.

4.Алиева Э. А. Пути, повышения эффективности послеоперационной санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните (экспериментально-клиническое исследование) / Э.А.Алиева, НБ.Исаев, Ф.Д.Гасанов // Анналы хирургии. 2008. - № 5. - С. 57-59.

5.Гамзатов Х.А. Сравнительная оценка методов прогнозирования исходов острого перитонита / Х.А. Гамзатов // Вестн. хирургии. 2008. - № 5-6. — С.96-99.

6.Ефимова И.С. Системная воспалительная реакция у больных вторичным и третичным перитонитом / И.С. Ефимова // Инфекции в хирургии. 2007. -№1. - С.27-31.

7.Зубков М.Н. Алгоритм диагностики и комплексного лечения тяжелых форм интраабдоминальных инфекций / М.Н. Зубков // Фарматека. — 2008. -№ 11.-С. 62-66.

8.Костюченко К.В. Хирургическая тактика при распространенном перитоните и прогноз его исходов / К.В.Костюченко, В.И. Корепанов, В.В. Рыбачков // Российский медицинский журнал. 2005. - № 3. - С. 34-37.

9.Седов В.М. Программированная санационная лапароскопия в лечении перитонита / В.М.Седов, Р.Ж.Избасаров, В.В.Стрижелецкий и др. // Вестн. хирургии. 2008. - № 1. - С. 88-91.

ІІ.Додаткова (наукова, методична):

1. Хирургия. Учебник под ред. Я.С.Березницкого, М.П.Захараша, В.Г.Мишалова..г. Днепропетровск. 2011 г. – с.117-131.
2. О. Б. Оспанов, В. В. Грубник. Лапаросакопическая хирургия. Астана: ИП «BG-print», 2012. С. 207 – 210.

5.3.Орієнтуюча карта щодо самостійної роботи з літературою переделать

Познавательные статьи:



Техника прыжка в длину с разбега

Тактические действия в защите

История Олимпийских игр

История развития права интеллектуальной собственности