Безопасности применения лекарственных средств. Основные клинико-фармакологические подходы К выбору фармакотерапии.

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 3Следующая ⇒

▷ Похожие статьи

Клиническая фармакология как отдельная область медицины существует уже более 40 лет и занимается изучением самых различных проблем лекарственной терапии, начиная с методологии клинических испытаний и метаболизма лекарственных средств (с начала 60-х гг.) и заканчивая молекулярной фармакогенетикой и фармакоэкономикой (конец 90-х гг.). Клиническая фармакология – это не только исследовательская дисциплина, но и клиническая специальность, задачей которой является забота о здоровье больных, основанная на рациональном использовании лекарственных препаратов. Клиническая фармакология ликвидирует разрыв между производителями лекарственных препаратов и клиницистами, так как охватывает фармакологические и клинические аспекты лечения. Задачи клинической фармакологии были определены 30 лет назад Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ): „Улучшать здоровье больных путем повышения безопасности и эффективности использования лекарственных препаратов”.

Этапы развития клинической фармакологии:

- 1960 – 1970 гг. – проведение клинических испытаний; мониторинг побочных эффектов (включая тератогенные эффекты); изучение метаболизма, фармакокинетики.

- 1970 – 1980 гг. – изучение взаимодействия лекарств, фармакогенетики; терапевтический мониторинг; улучшение методов оценки эффективности; совершенствование методологии исследований лекарственных препаратов.

- 1980 – 1990 гг. – фармакоэпидемиология; регистрация побочных эффектов; индивидуальное дозирование лекарств; информация о лекарственном препарате; контроль лекарственной терапии в клинике.

- 1990 – 2000 гг. – молекулярная фармакогенетика; оценка дозирования лекарственных препаратов; фармакокинетическая оптимизация эффектов; доказательная фармакотерапия и фармакоэкономика.

Клиническая фармакология развивалась и развивается в тесной связи с различными областями медицины и биологии. Так, раскрытие этиологии и патогенеза многих заболеваний позволило не только создать путем направленного синтеза необходимый лекарственный препарат, но и разработать рациональные методы его применения.

В разных странах положение клинической фармакологии (КФ) как науки неодинаково. В некоторых из них КФ выделена в отдельную дисциплину и в их системе здравоохранения работают специально подготовленные клинические фармакологи. В других КФ как наука не существует, и, та работа, которую клинический фармаколог должен выполнять в интересах общественного здравоохранения, либо весьма неудовлетворительно выполняется другими специалистами, либо не проводится вовсе. Однако, в настоящее время стал очевидным факт, что каждый врач независимо от специализации должен хорошо знать основы КФ.

КФ изучает влияние ЛС на больного и, если необходимо на здорового человека (фармакодинамика), процессы всасывания, распределения, биотрансформации и выделения ЛС (фармакокинетика), побочные реакции, особенности действия и влияния различный состояний организма (возраст, пол, беременность, заболевания и т.д.) на чувствительность к ЛС, взаимодействие различных препаратов при их совместном применении, влияние пищи на свойства и действие ЛС и многое другое.

Прежде всего необходимо определиться с терминологией. ЛС (лекарство, медицинский препарат) – это фармакологическое средство, разрешенное уполномоченным на то органом соответствующей страны в установленном порядке для применения с целью лечения, предупреждения или диагностики заболевания у человека или животного.

Для обозначения препаратов, ещё не разрешенных к применению в качестве ЛС, введен термин – фармакологическое средство. Фармакологическое средство – вещество (или смесь веществ) с установленной фармакологической активностью, являющееся объектом клинических испытаний. К фармакологическим средствам относятся также зарубежные ЛС, не разрешенные в установленном порядке для применения в соответствующей стране.

В настоящее время для обозначения ЛС применяются два вида названий:

- Generic names – фирменные названия, которые утверждаются официальными органами здравоохранения и используются в национальных и международных фармакопеях;

- Brand names – коммерческие названия, которые являются коммерческой собственностью и оригинальной разработкой фармацевтической компании.

Основные понятия КФ необходимы для рационального, наиболее эффективного проведения фармакотерапии. Основными видами фармакотерапии являются:

- этиотропная терапия направлена на устранение причины болезни. Примерами этиотропной терапии являются лечение противомикробными средствами инфекционных заболеваний, применение антидотов при лечении отравлений токсическими веществами.

- патогенетическая терапия направлена на устранение или подавление механизмов развития болезни. Большинство применяемых в настоящее время ЛС относится именно к группе препаратов патогенетической терапии. Антигипертензивные средства, сердечные гликозиды, антиаритмические, противовоспалительные, психотропные и многие другие ЛС оказывают терапевтическое действие путем подавления соответствующих механизмов развития заболевания.

- симптоматическая терапия направлена на устранение или ограничение отдельных проявлений (симптомов) заболевания. К симптоматическим ЛС относят обезболивающие препараты, не влияющие на причину или механизм развития болезни.

- заместительная терапия используется при дефиците естественных биогенных веществ. К средствам заместительной терапии относятся ферментные препараты, гормональные ЛС, витамины. Препараты заместительной терапии, не устраняя причины заболевания, могут обеспечить нормальное существование организма в течение многих лет. Например, препараты инсулина не влияют на выработку гормона инсулина в Лангергансовых островках поджелудочной железы, но при условии постоянного введения их в течение всей жизни больного, обеспечивают нормальный обмен углеводов в организме.

- профилактическая терапия проводится с целью предупреждения заболеваний. К профилактическим относятся некоторые противовирусные средства, дезинфицирующие препараты и т.д.

Основными задачами клинической фармакологии являются:

- клинические испытания новых фармакологических средств;

- клинические исследования и переоценка старых препаратов;

- совершенствование лекарственной терапии путем разработки рациональных методов эффективного и безопасного применения ЛС;

- организация информационных служб по лекарственным препаратам и консультационная помощь различным специалистам;

- обучение студентов и врачей – объединить фармакологию, патофизиологию и клинические дисциплины в единое целое – основная образовательная цель клинической фармакологии.

Кроме того, в задачи клинического фармаколога входят такие вопросы практической медицины, как:

- выбор ЛС для лечения конкретного больного;

- определение наиболее подходящих для него лекарственных форм и режима их применения;

- выбор пути введения препарата;

- мониторное наблюдение за действием препарата;

- предупреждение и устранение побочных эффектов и нежелательных последствий взаимодействия лекарств;

исследование особенностей потребления лекарств – фармакоэпидемиология и фармакоэкономика.

Одной из наиболее важных задач клинической фармакологии является формирование у студентов и врачей клинического мышления в отношении использования ЛС для лечения конкретного больного с учетом, с одной стороны, множества факторов, характеризующих его состояние и индивидуальные особенности, а, с другой – свойств и особенностей лекарственных препаратов.

Прежде чем назначить лечение, врач должен ответить себе на следующие вопросы:

- каких конкретно изменений в состоянии больного он хочет добиться?

- какие ЛС могут оказать желаемый эффект?

- какой препарат наиболее подходит для данного больного?

- каким образом лучше всего применить препарат, для того чтобы получить нужную концентрацию лекарственного вещества в месте действия?

- какие эффекты может вызвать выбранный препарат, может ли он повредить больному?

- насколько предполагаемый положительный эффект ЛС и его выраженность перевешивают вероятность возникновения и тяжесть возможного повреждающего действия, каково соотношение пользы и риска при применении лекарства?

В конечном итоге эффективность и безопасность применения фармакотерапии зависит от умения врача правильно оценить все эти факторы. Но это умение должно основываться на глубоких знаниях фундаментальных основ как клинической медицины, так и экспериментальной фармакологии.

Клиническая фармакология – это совокупность научно-обоснованных принципов рационального выбора ЛС для терапии данного заболевания или синдрома и индивидуального подбора фармакологических препаратов данному больному, призванных дополнить эмпиризм в фармакотерапии, а также совокупность методов контроля терапевтической эффективности и безопасности лекарств.

Клиническая фармакология имеет следующие разделы:

- фармакодинамика;

- фармакокинетика;

- взаимодействие лекарств;

- нежелательные эффекты лекарств и методы их профилактики;

- методы контроля эффективности и безопасности ЛС;

- методы клинического испытания лекарств.

По Вотчалу (основоположнику клинической фармакологии) – клиническая фармакология – наука о действии лекарств на больного человека; это фармакологическое мышление у постели больного. Лозунгом клинической фармакологии должно быть: «Поменьше лекарств – только совершенно необходимые».

От экспериментальной фармакологии клиническая отличается тем, что основываясь на её данных, изучает действие тех или иных ЛС на больного человека, больше того – на данного больного. Клиническая фармакология отличается от фармакотерапии тем, что мышление идет не столько по линии нозологии, сколько по деталям патогенеза.

Рассмотрим отдельные составляющие клинической фармакологии.

Фармакодинамика – включает механизм действия (сущность процессов взаимодействия с тканевыми, клеточными или субклеточными рецепторами – специфическими или неспецифическими) и фармакологические эффекты (их содержание и изменения в зависимости от возраста, пола больного, характера и течения заболевания, сопутствующей патологии).

Выбор лекарства для лечения данной болезни или синдрома основывается не только на знании механизма действия, но и на знании особенностей фармакологических эффектов лекарств при встретившейся патологии в данной возрастной группе больных.

Таким образом, изучение и знание механизмов действия и фармакологических эффектов лекарств (две составные части фармакодинамики) вооружает врача научно обоснованными принципами рационального выбора фармакотерапии при данном заболевании.

Фармакокинетика – это совокупность процессов, в результате которых изменяется концентрация ЛС в разных средах организма больного и здорового человека. Основные разделы фармакокинетики: особенности поступления препарата в организм в зависимости от пути введения; всасывание, биоусвояемость лекарств; связывание с белками плазмы крови; распределение; элиминация (биотрансформация и выведение лекарств); математическое моделирование кинетики лекарств в организме больного человека для предсказания оптимального режима дозирования.

Исследование фармакокинетики при разных путях введения лекарства дает возможность рекомендовать конкретный режим дозирования при определенном пути поступления препарата в организм в зависимости от локализации болезненного процесса, его остроты и тяжести.

Наиболее важным фактором, определяющим возникновение фармакологического эффекта, его интенсивность, длительность, является концентрация лекарственного вещества около специфических или неспецифических рецепторов в ткани или органе-мишени. Такую концентрацию определить сложно, поэтому обычно определяют концентрацию лекарственных веществ в плазме (сыворотке) крови.

Элиминация – это сумма всех метаболических и экскреторных процессов, в результате которых активное вещество исчезает из организма.

Поступление ЛС в организм. Наиболее частым и удобным путем введения лекарства в организм является его прием через рот; большое значение при этом имеют характеристики всасывания препарата: скорость, полнота, преимущественная локализация, влияние на степень всасывания рН содержимого желудка и кишечника, пищи.

Важным понятием фармакокинетики является биоусвояемость лекарства (f) – доля введенной внутрь дозы вещества, которая поступает в системный кровоток в активной форме. Процесс инактивации в печени лекарств при первом прохождении крови сразу после всасывания, до попадания в системный кровоток, традиционно называется „метаболизмом (биотрансформацией) первого прохождения”. Весь же комплекс процессов, приводящих к инактивации лекарственного вещества до его попадания в системный кровоток, называется пресистемной элиминацией.

На величине биоусвояемости сказывается, кроме инактивации вещества, и технология его изготовления (проблемы биофармации). Так, препараты в виде порошков (особенно мелкодисперсных), как правило, всасываются лучше, чем в виде таблеток, а в жидкой форме – ещё лучше. Чем больше биоусвояемость препарата, тем меньшие его дозы требуются для достижения лечебного эффекта, меньше нежелательных эффектов со стороны, по крайней мере, желудочно-кишечного тракта, дешевле лечение.

Распределение лекарственных средств. Всасывающиеся из желудочно-кишечного тракта или введенные парентерально лекарственные вещества, поступая в кровь, связываются с альбуминами и (в меньшей степени) с кислыми α-гликопротеидами.

В фармакокинетике существует показатель, который характеризует распределение ЛС с учетом всех факторов, влияющих на этот процесс, и позволяет многое понять в судьбе препарата и рассчитать другие параметры его характеристики. Такой величиной является объем распределения вещества (абстрактная величина). Объем распределения (Vd) – гипотетический объем жидкостей, который необходим при равномерном распределении лекарственного вещества во всех частях организма для создания концентрации в нем, равной таковой в плазме крови в конце внутривенного введения определенной дозы вещества при условии его мгновенного распределения.

Элиминация лекарственных средств. Наиболее значащей величиной, характеризующей элиминацию лекарства, является системный, или общий (плазменный), клиренс лекарственного вещества – это условный объем плазмы (сыворотки) крови, который полностью очищается от ЛС за единицу времени.

Общий клиренс ЛС является суммой клиренсов всех тканей и органов, участвующих в элиминации вещества – печени, почек, других органов.

Период полуэлиминации вещества (Т1/2) часто называют периодом полувыведения вещества, что более привычно, но менее удачно, т.к. лекарства не только выводятся, но и биотрансформируются в организме. Период полуэлиминации вещества – это время, за которое концентрация его в плазме крови снижается на половину.

Существуют два основных органа, элиминирующих ЛС – это печень и почки. Органы и системы в биотрансформации фармакологических веществ можно расположить в порядке убывания степени их участия: печень, желудок, кишечник, почки, легкие, кожа, мозг. Значение печени в этих процессах несравненно выше, чем других органов и систем. Различают два этапа биотрансформации, каждый из которых может иметь и самостоятельное значение. Первый этап – это образование из лекарственного вещества более померных метаболитов путем их окисления (чаще всего), восстановления, деалкилирования и пр. Главной окисляющей системой ферментов является в организме человека система изоферментов цитохрома Р-450, которая в целом менее активна у детей младшего возраста, чем у взрослых.

Взаимодействие лекарств. Взаимодействие ЛС является одной из актуальнейших проблем фармакотерапии. Это связано с тем, что в настоящее время имеется огромный арсенал ЛС разнообразной направленности действия, что делает неизбежной полипрагмазию; имеется большое число лекарств одинаковой направленности действия, что стимулирует их совместное применение для снижения нежелательных эффектов или усиления действия; имеется большое число лекарств-антагонистов и поэтому есть возможность специфической антидотной терапии при отравлениях. Вместе с тем, результаты и механизмы взаимодействия ЛС известны недостаточно и не всегда совместному назначению лекарств предшествуют раздумья врача над последствиями их взаимодействия.

Нежелательные эффекты лекарств. Нежелательные эффекты лекарств можно условно разделить на побочные, токсические и аллергические. Побочные реакции возникают как проявления основного механизма действия ЛС (например, уменьшение слюно- и слизеотделения атропином за счет блокирования М-холинорецепторов в соответствующих органах и тканях). Их наблюдают параллельно с лечебными эффектами препарата (например, ликвидация спазмов кишечника атропином), они не опасны для жизни больного и иногда используются в качестве лечебных эффектов.

Токсические реакции опасны для организма. Они могут быть связаны либо с механизмами действия ЛС, лежащими в основе его лечебных эффектов, либо с иными механизмами.

Токсические реакции на лекарства могут возникать и при поступлении в организм чрезмерно высоких доз препаратов, и при приеме терапевтических доз. В последнем случае главными причинами развития опасных нежелательных эффектов являются фармакогенетические энзимопатии или генетически обусловленные особенности реакции тканевых рецепторов на лекарства.

Методы контроля эффективности и безопасности фармакотерапии. Кроме фармакокинетических методов, а часто наряду с ними, врач должен знать все возможные фармакологические эффекты и проявления нежелательных реакций, а из них в особенности те, которые являются главными признаками эффективности и побочного действия препарата. Это могут быть признаки, получаемые при опросе и физикальном исследовании больного, а могут быть результаты лабораторного и клинико-функционального обследования пациента.

Алгоритм выбора фармакотерапии, контроля ее эффективности и безопасности.

Необходимые сведения о больном:

А) возраст больного;

Б) масса тела;

В) клинический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания);

Г) давность основного заболевания;

Д) тяжесть основного заболевания;

Е) предшествующая фармакотерапия основного заболевания и ее эффективность;

Ж) функциональное состояние ЖКТ и основных элиминирующих ЛС органов (почек, печени);

З) наличие аллергической конституции и медикаментозной аллергии.

1. Выбор круга препаратов, показанных при данном заболевании (синдроме) с учетом:

- этиологии и патогенеза болезни (синдрома);

- механизма действия препаратов.

2. Сужение круга выбранных препаратов путем исключения:

- препаратов, противопоказанных в связи с возрастной незрелостью или патологией элиминирующих органов;

- препаратов, активность которых недостаточна с учетом тяжести течения заболевания;

- препаратов, плохо проникающих в ткани пораженного органа;

- препаратов, на которые в прошлом отмечались аллергические реакции; при наличии аллергической реактивности – препараты, обладающие высокой антигенностью (пенициллины, белковые препараты и др.);

- высокотоксичных препаратов;

- препаратов, использованных в лечении данного заболевания и оказавшихся неэффективными (при условии адекватного режима их применения).

3. Окончательный выбор 1-2 препаратов, исходя из их стоимости и степени дефицитности.

4. Выбор пути введения препаратов с учетом:

- тяжести заболевания;

- локализации очага поражения;

- функционального состояния ЖКТ;

- возраста больного.

5. Выбор дозы препарата и кратности его применения с учетом:

- возраста больного;

- фармакокинетической характеристики препарата (f, Vd, клиренс, время полувыведения);

- тяжести течения заболевания;

- функции элиминирующих органов.

6. Планирование длительности курса лечения с учетом:

- характера заболевания;

- тяжести заболевания;

- потенциальной опасности выбранного препарата (препаратов).

7. Выбор критериев и сроков для оценки эффективности и безопасности проводимой терапии с учетом:

- лечебных эффектов препарата;

- характера и тяжести заболевания;

- нежелательных эффектов, свойственных примененному препарату.

8. Решение вопроса о необходимости (целесообразности) назначения ЛС, потенцирующих лечебный эффект выбранного для лечения основного заболевания препарата (препаратов).

9. Выбор препаратов для лечения сопутствующих заболеваний с учетом:

- степени необходимости их применения в остром периоде болезни;

- последствий их фармакодинамического, фармакокинетического и фармацевтического взаимодействия с препаратами, выбранными для лечения основного заболевания (синдрома).

Познавательные статьи:



Техника прыжка в длину с разбега

Тактические действия в защите

История Олимпийских игр

История развития права интеллектуальной собственности