II. Объективное исследование

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больного: удовлетворительное.

Положение больного: активное.

Сознание: ясное.

Выражение лица: обычное.

Телосложение: гиперстеническое.

Рост - 158 см.

Вес тела - 71 кг.

Осанка: правильная.

Походка: обычная.

Кожные покровы и видимые слизистые:

Цвет: обычной окраски.

Влажность: умеренная.

Тургор: снижен.

Сыпь: эритема, розеола, крапивница, пурпура, петехии, опоясывающий лишай, ксантелазмы, сосудистые звездочки, уплотнения, пролежни, расчесы отсутствуют.

Волосы: рост по женскому типу, отмечается поседение волос.

Ногти: форма нормальная, поверхность гладкая, цвет обычный.

Подкожно-жировая клетчатка: развита уме­ренно, равномерно. Пастозность и отёки отсутствуют.

Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подкожные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы: степень развития умеренная, тонус нормальный. Сила достаточная, безболезненны при пальпации.

Кости: пропорциональное соотношение соответствующих частей скелета. Деформации, утолщение фаланг пальцев ног и рук (барабанные палочки), неровности костей отсутствуют. Болезненности при пальпации, поколачивании плоских костей нет. Форма позвоночника правильная S-образная, искривлений не отмечается. Формы головы и носа правильные.

Суставы: не увеличены, конфигурация не нарушена, безболезненны. Гиперемия кожи в области суставов и повы­шение температуры, скованность, припухлость не отмечается. Суставной хруст, флюктуация отсутствуют. Объем активных и пассивных движений полный, не нарушен.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

1. Осмотр грудной клетки:

а) форма грудной клетки: нормальная гиперстеническая. Симметричная, без деформаций. Надключичные и подключичные впадины невыраженные. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Межреберные промежутки обычных размеров, гладкие.

б) дыхание: тип дыхания грудной. Число дыханий 18 в минуту, сред­ней глубины. Вспомогательные мышцы в дыха­нии не участвуют. Ритм дыхания правильный.

2. Пальпация грудной клетки: безболезненна. Голосовое дрожание нормальное. Грудная клетка резистентная. Шум трения плевры, «хруст снега» не определяется. Подвижность ребер сохранена.

3. Перкуссия легких:

а) сравнительная: звук ясный легочный

б) топографическая:

высота стояния верхушек легких:

ширина полей Кренига:

слева – 6 см,

справа – 5 см.

определение нижних границ легких:

подвижность нижнего края легких:

перкуссия пространства Траубе – тимпанический звук.

Аускультация легких.

Характер дыхания: нормальное везикулярное

Хрипы, крепитация, шум трения плевры: отсутствуют.

Бронхофония на симметричных участках отсут­ствует.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

1. Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов:

а) верхушечный толчок: нормальной силы, ригидный, ограниченный, средней высоты.

б) сердечный толчок: не пальпируется и визуально не определяется локализация.

в) пальпация артерий и вен: «пляска каротид», набухание яремных вен, симптом Мюссе, эпигастральная пульсация не определяются. «Кошачье мурлыканье» не определяется.

г) пальпация сосудов:

артерии — стенки упругие. Одинаковый пульс на разных руках. Частота - 88 ударов в 1 минуту. Пульс ритмичный, напол­нение полное, мягкий пульс, нормальный по величине и форме. Пульс на височ­ной, бедренной и артерии тыла стопы присутствует. АД на правой руке – 180/110 мм рт.ст., АД на левой руке – 180/105 мм рт.ст.

вены —расширение вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей, извитость не отмечается. Безболезненны при пальпации.

2. Перкуссия сердца, сосудистого пучка:

Границы относительной тупости сердца:

правая: в 4 межреберье по правой окологрудинной линии;

левая: в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;

верхняя: на уровне верхнего края 3 ребра по левой грудинной линии.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая: в 4 межреберье по левой грудинной линии;

левая: в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Конфигурация относительной тупости: обычная.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье: 5 см.

3. Аускультация сердца:

а) характеристика тонов: ясные, приглушенные, ритмичные.

б) шумы: отсутствуют

в) шум трения перикарда: не выслушивается.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

1. Осмотр полости рта: запах изо рта отсутствует.

а) губы: цвет нормальный, сухость, трещины не наблюдаются.

б) слизистая полости рта: окраска обычная, влажная.

в) язык: влажный, чистый.

г) миндалины: нормальных размеров.

д) глотка: цвет слизистой обычный.

2. Осмотр живота: форма нормальная, пупок втянут. Тонус мышц брюшной стенки нормальный.

Пальпация живота

а) поверхностная: мягкий, безболезненный. Отечность брюшной стенки, расхожде­ние прямых мышц живота, грыжи отсутствуют. Асцит методом флюктуации определяется.

Болезненность в точках: Боаса, Опенховского, Гебста отсутсвует.

Симптомы: Менделя, Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковското отрицательные.

б) глубокая пальпация сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого плотноватого безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 2 см. Слепая кишка, конечный отрезок подвздошной кишки, восходящая и нисходящая часть ободочной кишки, поперечно-ободочная кишка не пальпируются.

4. Перкуссия: характер звука тимпанический над желудком и кишечником. Перкуторно свободная или осумкованная жидкости в брюшной полости не определяются.

5. Аускультация живота: перистальтика нормальная. Шум трения брюшины не определяется.

ГЕПАТО-ЛИЕНАЛЬНАЯ СИСТЕМА

1. Перкуссия печени:

определение границ печени по Курлову:

верхняя: по правой окологрудинной линии – на уровне верхнего края 6 ребра;

по среднеключичной линии – на уровне нижнего края 6 ребра;

по передней подмышечной линии – на уровне нижнего края 7 ребра

нижняя: по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже нижнего края правой рёберной дуги;

по среднеключичной линии – по нижнему краю правой рёберной дуги;

по передней подмышечной линии – по нижнему краю Х ребра

размеры по Курлову:

по среднеключичной линии – 10 см;

по передней срединной линии – 9 см;

по левой реберной дуге – 8 см.

2. Пальпация нижнего края печени: по нижнему краю правой рёберной дуги. Безболезненна.

3. Желчный пузырь: не пальпируется. Симптомы Ортнера, Курвуазье, Мерфи, Кера, Мюсси отрицательные.

4. Селезенка:

а) размеры: поперечник – 6 см, длинник – 7 см.

б) не пальпируется.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

1. Осмотр поясничной области: припухлость, гиперемия, болез­ненность мышц в области поясницы не определяются.

2. Пальпация почек — не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

1. Осмотр и пальпация щитовидной железы: визуально не определяется и не пальпируется.

2. Поджелудочная железа: не пальпируется.

3. Характерные признаки изменения со стороны других желез внутренней секреции: не выявлены.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

1. Ориентируется в окружающей обстановке, во времени, пространстве. Контакт­на. Интеллект, память, речь не нарушены. Сон нарушен.

2. Двигательная сфера: поза Ромберга устойчива.

3. Рефлекторная сфера: зрачки одинаковые, их реакция на свет адекватная.

4. Вегетативная сфера: дермографизм белый.

5. Рецепторная сфера: зрение снижено, слух и обоняние ненарушены. Болезненность по ходу тройничного нерва отсутствует. Болевая и температурная чувствитель­ность адекватная.

III. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб больной (загрудинные сжимающие боли, возникающие при физической нагрузке и эмоциональном напряжении, которые иррадиировали в правую половину грудной клетки, под левую лопатку, купировавшихся приёмом нитроглицерина; чувство страха; на одышку, возникающую при физической нагрузке, равной подъёму на 2-3 этаж; перебои в сердце, сердцебиение; повышение АД до 180/105 мм рт.ст., слабость, головную боль, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, нарушение сна), анамнеза болезни (считает себя больной с 2003 года, когда появились боли в области сердца после физической нагрузки; в последующем появились одышка, сердцебиение, перебои в сердце, брадикардия до 42 ударов в минуту, шум в ушах, потемнение в глазах, ухудшение зрения), объективного обследования (АД на правой руке – 180/110 мм рт.ст., АД на левой руке – 180/105 мм рт.ст.) поставлен предварительный диагноз – стабильная стенокардия напряжения ФК 2, артериальная гипертензия II степени, риск 4.

IV. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. ОАК, группа крови, резус-фактор, RW.

2. БАК: общий белок, билирубин, мочевина, глюкоза, креатинин, холестерин, АСТ, АЛТ, СРБ.

3. ОАМ

4. ЭКГ

5. УЗИ

6. Велоэргометрия

Познавательные статьи:



Коммуникативные барьеры и пути их преодоления

Рынок недвижимости. Сущность недвижимости

Решение задач с использованием генеалогического метода

История происхождения и развития детской игры