Антагонисты кальция дигидропиридиновые и недигидропиридиновые.

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 7 из 8Следующая ⇒

Крупных исследований, в которых бы оценивалась эффективность данной комбинации не проводилось. Можно предположить, что усиление антигипертензивного эффекта связано с фармакокинетическим взаимодействием препаратов.

2. β-адреноблокаторы и иАПФ.

Оба препарата действуют однонаправлено – снижают активность РААС и САС. Однако, БАБ способны снизить гиперренинемию, возникающую вследствие ингибирования АПФ. ИАПФ уменьшают вазоконстрикцию, вызываемую БАБ. У пациентов с ХСН эта комбинация не вызывает сомнения, у больных же АГ она не может считаться оптимальной.

ИАПФ и БРА.

Эта комбинация используется крайне редко. Назначение только иАПФ не может обеспечить полной блокады РААС, в то время как присоединение БРА позволяет более значимо снизить ее активность. БРА помогают нивелировать побочные эффекты иАПФ (кашель) и более выражено обеспечивают органопротекцию за счет перераспределения действия ангиотензина на АТ₂ типа. Эта комбинация полезна для лечения высокорениновых форм АГ, обеспечения нефропротекции, лечения ХСН.

Нерациональные комбинации

Нерациональные комбинации – это комбинации, при которых не происходит потенциирования гипотензивного эффекта и/или усиливаются побочные эффекты. К ним относятся:

§ БАБ + агонисты имидазолиновых рецепторов;

§ БАБ + АК недигидропиридиновые;

§ Альфа-блокаторы + все группы, кроме БАБ.

Таким образом, для адекватного лечения АГ нужно использовать рациональную комбинированную терапию. Это позволит повысить как эффективность терапии, так и ее безопасность. Назначение фиксированных комбинаций повысит приверженность больных к лечению и более выгодно экономически.

ГЛАВА 5. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ

Определение

Согласно рекомендациям ВНОК 2001 г., сегодня понятие о гипертонических кризах и их классификации приведено в соответствие с мировыми представлениями (рекомендации JNC). К данным состояниям относят все случаи, когда резкое и значимое повышение АД привело к той или иной ситуации, представляющей непосредственную опасность для больного. Поскольку основу для врачебной тактики в данном случае составляет не столько уровень АД или патогенетический механизм, приведший к его повышению, а возникшее осложнение и, соответственно, срочность врачебных мероприятий, то все состояния, при которых требуется в той или иной степени быстрое снижение АД, подразделяют на две большие группы (табл. 26).

Таблица 26. Клинические состояния, возникновение которых характерно при угрожающих и неугрожающих жизни гипертонических кризах

1. Осложненный гипертонический криз (hypertensive emergency) – состояние, требующее неотложной терапии – снижения АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов. Лечение подобных состояний осуществляется, как правило, в стационаре в блоке интенсивной терапии.

2. Неосложненный гипертонический криз (hypertensive urgency) – состояние, при котором требуется снижение АД в течение нескольких часов. Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства и может купироваться пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием. Лечение неосложненного гипертонического криза возможно без госпитализации.

Общие принципы лечения больного с кризом

Важнейшим аспектом в проблеме ведения больных с гипертоническим кризом (ГК) является тактика лечения. Каких-либо многоцентровых исследований по оценке эффективности АГП при ГК нигде не проводилось. В связи с этим нет единого мнения о средствах лечения ГК. Ситуация выбора препарата у больного с кризом осложняется скудностью имеющихся данных обследования, необходимостью быстрого принятия решения и наличием осложнений, которые могут определять этот выбор.

Осложненный ГК является прямым показанием для госпитализации и быстрого начала антигипертензивной терапии, для чего применяют внутривенное введение АГП.

Скорость снижения АД при осложненных ГК:

§ в течение 30-120 мин ® снижение АД на 15-25%

§ в течение 2-6 ч ® достижение уровня АД 160/100 мм рт.ст.

Далее переходят к приему АГП внутрь.

Резкое снижение АД до нормальных уровней противопоказано, так как может привести к гипоперфузии, ишемии вплоть до некроза органов-мишеней. При ОНМК скорость снижения АД должна быть умеренной, а наличие расслоения аневризмы аорты требует быстрого снижения АД на 25% в течение 5-10 минут. Целевое АД при расслаивающей аневризме аорты – 100-110 мм рт. ст.

В таблице 27 приведен перечень препаратов, рекомендуемый при лечении осложненных ГК.

Таблица 27. Рекомендации JNC VII (2003 г.) по применению вводимых парентерально ЛС при лечении осложненных ГК

Из всех рекомендуемых ЛС в нашей стране имеются только нитроглицерин, эналаприлат и эсмолол. В таблице 28 приведены лекарственные препараты, которые сегодня имеются в арсенале российского врача, и основные клинические ситуации, при которых их применение предпочтительно.

Таблица 28. Выбор препарата при осложненном ГК

При лечении неосложненных ГК рекомендуется использовать принимаемые внутрь АГП, которые обеспечивают постепенное снижение АД в течение до 24 часов (табл. 29).

Таблица 29. Лекарственные средства для купирования неосложненного ГК

Основные препараты для лечения кризов

Нитраты.

Нитраты являются препаратами, часто применяемыми для быстрого снижения АД, особенно у больных с ОКС (нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда), при наличии признаков левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких). Наиболее широко применяют нитроглицерин и изосорбида динитрат. Введение начинают со скоростью 5 мкг/мин, в последующем дозу увеличивают на 5 мкг/мин до достижения дозы 20 мкг/мин.

2. β-адреноблокаторы.

Из бета-адреноблокаторов предпочтение следует отдавать кардиоселективному препарату ультракороткого действия эсмололу. Снижение АД при болюсном введении его начинается через 1 минуту, достигает максимума через 5-7 мин от начала введения, сохраняется на заданном уровне в течение всего периода введения и исчезает через 20-25 минут после окончания инфузии. Вводят его внутривенно в дозе 250 мкг/кг/мин, а затем проводят инфузию со скоростью 25-50 мкг/кг/мин. Препарат показан при кризе, сопровождающемся ОКС, пароксизмальными формами наджелудочковых нарушений ритма, расслоением аневризмы аорты, гипертонической энцефалопатией, геморрагическим и ишемическим инсультом.

Во всех зарубежных рекомендациях для лечения ГК рекомендуют лабеталол. Однако в России этот препарат отсутствует. Но, учитывая, что лабеталол является α- и β-адреноблокатором, вместо него возможно использование карведилола.

Диуретики.

Для купирования ГК, особенно в случаях, когда он сочетается с отеком легких, чаще всего используют петлевые диуретики. Быстрый эффект фуросемида, введенного внутривенно, вначале обусловлен независимым от диуретического эффекта экстраренальным действием – увеличение податливости вен с уменьшением преднагрузки, а также снижением ОПСС и посленагрузки. Однако следует помнить, что у больных с ГК может иметь место гиповолемия. Диуретики уменьшают ОЦК и тем самым могут еще больше нарушить периферическое кровообращение.

Ингибиторы АПФ.

Данную группу препаратов в большинстве случаев рекомендуется применять в первую очередь, так как их использование помогает одновременно ответить на вопрос об участии РАС в патогенезе данного состояния и блокировать токсические эффекты ангиотензина II на сосудистую стенку при злокачественной АГ. Эналаприлат показан при ГК, сопровождающемся острой левожелудочковой недостаточностью (кроме случаев острого инфаркта миокарда). Противопоказан при двустороннем стенозе почечных артерий с прогрессирующей азотемией, эклампсии беременных. Препарат вводят в течение 5 минут внутривенно медленно в дозе 1,25 мг каждые 6 часов. При неэффективности доза может быть увеличена до 2,5 мг.

Познавательные статьи:



Психологические особенности спортивного соревнования

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Занятость населения и рынок труда

Социальный статус семьи и её типология