Лечение мягкой и умеренной АГ

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 4

Поскольку среди больных с повышенным АД около 70% страдают мягкой АГ и, как отмечалось выше, именно среди таких пациентов отмечено более 60% случаев НМК, а также принимая во внимание, что повышение ДАД даже в пределах 90—105 мм рт. ст. приводит к учащению возникновения инсультов и СН, представляется необходимым подробно рассмотреть современные методы лечения мягкой АГ. В тактике ее лечения значительная роль отводится немедикаментозной терапии, Она применяется в течение 3 месяцев лечения и продолжается после этого срока, если ДАД составляет 90—99 мм рт ст. и САД 140-179 мм рт. ст. Немедикаментозная терапия включает нормированные физические нагрузки, аутогенную тренировку, поведенческую терапию с использованием метода биологической обратной связи, мышечную релаксацию, акупунктуру, электросон и физиологические биоакустические воздействия (музыка). Однако при тех же уровнях АД (ДАД — 90—99 мм рт. ст., САД — 140—179 мм рт. ст. и наличии таких факторов. как кризы (или высокая в течение суток вариабельность АД, ГЛЖ сердца иди сведения в анамнезе о гипертонии либо смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте моложе 60 лет у родителей, гиперхолестеринемия©, повышенное содержание ЛП(а), é К⁺, гиперурикемия, атеросклероз аорты, сонных, коронарных и других артерий, необходимо проводить медикаментозную терапию. Последняя осуществляется также во всех случаях, когда ДАД > 100 мм рт. ст., так как установлено, что при этом учащаются осложнения АГ (нарушение мозгового кровообращения и острая коронарная недостаточность) и что чем выше ДАД, тем вероятнее возникновение таких осложнений.

Современная медикаментозная терапия включает указанные выше препараты первого ряда, основные представители которых, а также рекомендуемые дозы и число приемов в сутки приведены в Таблица 8

Лечение следует начинать одним препаратом в минимальных рекомендуемых дозах. Как правило, больные принимают антигипертензивные препараты нерегулярно, особенно когда необходим их прием 3—4 раза в сутки. По нашим данным, из 194 больных регулярную гипотензивную терапию в течение года проводили лишь 23%. Применение препаратов пролонгированного действия, вероятно, позволит значительно увеличить число регулярно лечащихся больных. Особенно важно, что такие препараты способствуют нормализации АД в утренние часы, когда наиболее часто наблюдается возникновение нарушений мозгового кровообращения и острой сердечной недостаточности.

При отсутствии или недостаточности гипотензивного эффекта от монотерапии можно увеличить дозу или сменить группу препарата. Однако более рационально добавить второй препарат. Рекомендуются также комбинации: b-адреноблокатор. + диуретик; ингибитор АПФ + диуретик; ингибитор АПФ + антагонист кальция. При умеренной АГ, как правило, назначают приведенные выше комбинации двух препаратов. При недостаточном эффекте добавляют третий препарат.

Лечение тяжёлой АГ и синдрома ЗАГ.

Тяжелая АГ и синдром ЗАГ в подавляющем большинстве случаев обусловлены поражением органов-мишеней, что определяет специфику лечения этих форм АГ. Многочисленные клинические наблюдения и исследования показывают, что у больных с тяжелой АГ и синдромом ЗАГ нарушены механизмы ауторегуляции в жизненно важных органах, главным образом в мозге и почках. Неадекватное снижение АД у таких больных может привести к серьезным и даже опасным для жизни осложнениям. По этой причине снижение АД в этих случаях должно осуществляться постепенно, в 2 этапа, сначала не более чем на 25% от исходного уровня, а затем, если позволяет общее состояние больного (отсутствуют признаки преходящих нарушений мозгового и коронарного кровообращения, а также почечной недостаточности) до нормального или близкого к нормальному уровня АД. Для снижения АД используют комбинации из трех или четырех препаратов "первого ряда", например: b-адреноблокатор + диуретик + ингибитор АПФ, b-блокатор + диуретик + антагонист кальция + a-блокатор.

С целью повышения эффективности лечения ЗАГ в терапию дополнительно включают: миноксидил (5 мг 1—2 раза в сутки); простагландин Е₂, который вводят внутривенно капельно, с начальной скоростью инфузии 90—110 нг/кг/мин, на фоне комбинированного лечения: нитропруссид натрия, который вводят внутривенно капельно, с начальной скоростью инфузии 0,5—1,5 мкг/кг/ мин под контролем АД (противопоказанием являются нарушения мозгового кровообращения), экстракорпоральные методы очищения крови: 2— З процедуры гемосорбции или плазмафереза; при почечной недостаточности в дальнейшем гемодиализ или гемофильтрация; при наличии отёков, резистентных к действию диуретиков, — изолированная ультрафильтрация плазмы крови. Если все эти мероприятия не приводят к желаемому результату в отношении почечной недостаточности (уремии) и течения АГ, необходимо обсудить вопрос о целесообразности билатеральной нефрэктомии с последующей трансплантацией почки.

При некоторых формах вторичных АГ — реноваскулярной, односторонней сморщенной почке, феохромоцитоме, синдроме Конна (первичный альдостеронизм), коарктации аорты — проводится (хирургическое лечение. В случаях сочетания ЗАГ с коронарной, цереброваскулярной или почечной недостаточностью одновременно с гипотензивной терапией проводят лечение соответствующими препаратами. Результаты гипотензивной терапии при ЗАГ оценивают как положительные при снижении АД на 25% и более по сравнению с показателями до начала лечения или на фоне неэффективной терапии; исчезновении симптомов гипертонической энцефалопатии; улучшении состояния глазного дна и зрения, подтверждённом объективными данными; улучшение азотовыделительной и концентрационной функций почек.

Все больные с синдромом ЗАГ должны получать лечение после выписки из стационара в условиях диспансерного наблюдения (визит к врачу не реже 1 раза в 3 месяца). Трехмесячный срок повторных обследований определяется тем, что если у больного вновь развивается рефрактерность к гипотензивной терапии, это, как правило, происходит не ранее чем через 3 мес. после выписки из стационара. Вместе с тем повышение АД, связанное с вновь возникшей рефрактерностью к терапии, в течение указанного срока еще не приводит к необратимым изменениям в сосудах почек и глазного дна.

При каждом посещении врача у больного с синдромом ЗАГ измеряют АД, исследуют глазное дно, определяют уровни креатинина и мочевины в плазме крови, проводят общеклинический анализ мочи, регистрируют ЭКГ (а при возможности и эхокардиограмму), кроме того б-го консультирует невропатолог. Результаты амбулаторного лечения расценивают как положительные при отсутствии прогрессирования АГ, улучшении или отсутствии ухудшения зрения и картины глазного дна—при стабильности или улучшении функции почек, отсутствии электрокардиографических признаков нарастания гипертрофии левого желудочка или ухудшения кровоснабжения миокарда и эхокардиографических признаков ухудшения его сократимости или появлении гидроперикарда (осложнение терапии миноксидилом), а также при положительной динамике или отсутствии ухудшения в неврологическом статусе. Если амбулаторное лечение не обеспечивает стабильности или улучшения состояния больного, необходима повторная госпитализация.

Лечение изолированной систолической гипертонии (ИСГ)

ИСГ страдают от 10 до 20% пожилых лиц (в возрасте старше 60 лет). Мнения о том, когда и как воздействовать на ИСГ у пожилых, расходятся. Некоторые специалисты полагают, что лечение больных с неосложненным повышением САД следует ограничить только регулярным наблюдением. Американская рабочая группа по гипертонии у пожилых рекомендует немедикаментозное лечение больных ИСГ, главным образом посредством диеты и оптимизации образа жизни. Однако многие врачи, стремясь уменьшить риск сердечно-сосудистых заболеваний, прибегают к лекарственной терапии ИСГ у пожилых. Эта терапия определенно показана в тех случаях, когда САД выше 220 мм рт. ст. или имеются сердечно-сосудистые осложнения.

При выборе медикаментозного лечения ИСГ врач должен учитывать возраст больного и гемодинамические механизмы, лежащие в основе ИСГ у пожилых людей. Основной причиной развития ИСГ у пожилых можно считать снижение податливости стенок аорты и артерий, приводящее к потере их способности демпфировать пульсацию давления в систолу и диастолу. Вазоактивные препараты, которые снижают гладкомышечный тонус крупных артерий, действенно повышают их податливость. Этот эффект был показан для ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, нитратов и b-адреноблокаторов с симпатомиметической активностью, таких, как пиндолол (вискен). САД у больных ИСГ понижается также при уменьшении объема выброса крови из левого желудочка. Диуретики уменьшают как объем плазмы, так и ударный объём сердца, и этим, возможно, объясняется их эффективность в снижении САД у пожилых больных ИСГ. Наибольший опыт по лечению ИСГ в пожилом возрасте накоплен именно при применении диуретиков. Таким образом, для лечения ИСГ у пожилых также целесообразно применять препараты "первого ряда", особенно диуретики.

При проведении лекарственной терапии следует добиваться снижения САД до 140—160 мм рт. ст. с поддержанием ДАД на уровне не ниже 70 мм рт. ст. Однако необходимо помнить, что при высоком исходном САД АД надо снижать в 2 этапа, как упоминалось выше для тяжелой АГ и ЗАГ. Необходимость двухэтапного снижения АД" обусловлена тем, что в большинстве случаев пожилые больные с исходно высоким САД страдают атеросклерозом сонных и коронарных артерий и резкое снижение АД может привести у них к нарушению мозгового и коронарного кровообращения.

В пожилом возрасте часто наблюдаются нарушения в проводящей системе сердца. По этой причине при применении у пожилых лиц b-адреноблокаторов следует контролировать ЭКГ и частоту сердечных сокращений. Особый ЭКГ-контроль требуется больным, постоянно принимающим диуретики.

Рекомендации по индивидуализированной лекарственной терапии

При назначении гипотензивной терапии всегда необходимо учитывать индивидуальные особенности больного — возраст, физическую активность, а также сопутствующие заболевания. Рекомендации по индивидуализированной гипотензивной терапии приведены в Таблица 11.

Таблица 10. Показания и противопоказания к применению определенных антигипертензивных препаратов

Примечание: * противопоказаны. ССА - собственная симпатомиметическая активность, ДГП - дигидропирины

Таблица 11. Рекомендации по выбору антигипертензивных средств

Примечание: * верапамил и дилтиазем

Заключение

На современном этапе развития кардиологии особое внимание следует обратить на механизмы возникновения осложнений АГ — инсульта, гипертрофии левого желудочка сердца, нейроретинопатии, почечной недостаточности и др; Результаты таких исследований позволят обоснованно совершенствовать профилактику и лечение АГ, а также осуществлять профилактику ее осложнений. При проведении медикаментозной гипотензивной терапии врачи должны учитывать

— назначение препаратов осуществляется, принимая во внимание их возможные побочные действия;

— лечение следует начинать с минимальной или средней рекомендуемой дозы препарата;

— применение комбинаций различных по механизму действия препаратов должно основываться на тщательном анализе состояния больного.

Познавательные статьи:



Организация работы процедурного кабинета

Статус республик в составе РФ

Понятие финансов, их функции и особенности

Сущность демографической политии