Установление диагноза и стадии гб

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 6Следующая ⇒

▷ Похожие статьи

Учитывая особенности АГ у детей и подростков (связь с СВД, часто лабильный характер АГ), диагноз ГБ следует ставить только у подростков > 16 лет в случае, когда первичная АГ сохраняется в течение > 1 года или ранее (в возрасте <16 лет) — при наличии ПОМ.

ГБ I стадии предполагает отсутствие изменений в органах- мишенях.

ГБ II стадии предполагает наличие поражений в одном или нескольких органах-мишенях.

3.3.4. Примеры/ формулирования диагноза
АГ, I ст., низкий риск.

АГ, II ст., высокий риск. ГБ, I стадия, низкий риск. ГБ, II стадия, высокий риск.

Если у пациента повышенный уровень АД при динамическом наблюдении регистрируется непостоянно, ставится диагноз: Лабильная АГ.

Если у пациента наряду с лабильной АГ имеются признаки СВД, то диагноз можно сформулировать следующим образом: Лабильная АГ, СВД.

Глава 4. Лечение и профилактика артериальной гипертензии

Целью лечения АГявляется достижение устойчивой нормализации АД для снижения риска развития рансних ССЗ и летальности.

Задачи лечения АГ:

• достижение целевого уровня АД, которое должно быть < 90-го процентиля для данного возраста, пола и роста;

• улучшение КЖ пациента;

• профилактика ПОМ или обратное развитие имеющихся в них изменений;

• профилактика ГК.

4.1. Общие принципы ведения детей и подростков с артериальной гипертензией

•
При наличии у ребенка или подростка высокого нормального АД медикаментозная терапия не проводится. Рекомендуют немедикаментозное лечение и наблюдение.

• При выявлении у ребенка или подростка АГ I ст. низкого риска медикаментозная терапия назначается при неэффективности в течение 6-12 мес. немедикаментозного лечения.

• При выявлении у ребенка или подростка АГ I ст. высокого риска или АГ II ст. медикаментозное лечение назначается одновременно с немедикаментозной терапией.

• Перед началом медикаментозного лечения желательно проведение СМАД. Если при СМАД обнаружено, что ИВ АГ в дневное или ночное время > 50%, то это служит показанием к назначению медикаментозного лечения. Если ИВ АГ < 50%, целесообразно продолжить немедикаментозную терапию.

• Выбор препарата осуществляется с учетом индивидуальных особенностей пациента, возраста, сопутствующих состояний: ожирение, СД, ГЛЖ, функциональное состояние почек, ВНС и др..

• Лечение начинают с минимальной дозы и только одним лекарственным препаратом, чтобы уменьшить возможные побочные эффекты. Если отмечается недостаточный антигипертензивный эффект при хорошей переносимости препарата, целесообразно увеличить дозировку этого лекарственного средства.

• При отсутствии антигипертензивного эффекта или плохой переносимости лекарственный препарат, меняется на препарат другого класса.

• Желательно использование препаратов длительного действия, обеспечивающих контроль АД в течение 24 ч при однократном приеме.

• При неэффективности монотерапии возможно назначение сочетаний нескольких лекарственных препаратов, желательно в малых дозах.

• Оценка эффективности антигипертензивного лечения проводится через 8-12 нед. от начала лечения.

• Оптимальная продолжительность медикаментозной терапии определяется индивидуально в каждом конкретном случае. Минимальная продолжительность медикаментозного лечения — 3 мес, предпочтительнее — 6-12 мес.

• При адекватно подобранной терапии после 3 мес. непрерывного лечения возможно постепенное снижение дозы препарата вплоть до полной его отмены с продолжением немедикаментозного лечения при стабильно нормальном АД.

• Контроль эффективности немедикаментозного лечения осуществляется 1 раз в 3 мес.

Показанием к немедикаментозному лечению у детей и подростков следует считать наличие у них высокого нормального АД или АГ.

Немедикаментозное лечение АГ должно быть рекомендовано всем детям и подросткам вне зависимости от необходимости лекарственной терапии.

Немедикаментозное лечение содержит в себе следующие компоненты: снижение избыточной МТ, оптимизация ФН (Приложение 10), отказ от курения и алкоголя, рационализация питания.

4.2.1. Снижение избыточной массы тела

Для оценки МТ необходимо использовать ИК (Приложение 6). Рекомендации по контролю за МТ должны включать оптимизацию ФА и рационализацию питания (уменьшение калорийности суточного рациона). Снижение избыточной МТ уменьшает уровень АД и способствует нормализации сопутствующих ФР, таких как ДЛП, ГЛЖ. ИМТ и величина возрастной прибавки в весе коррелируют с риском развития АГ. Снижение ИМТ связано с усилением медикаментозного воздействия на лиц с АГ.

4.2.2. Оптимизация физической активности

Регулярные занятия физической культурой помогают контролировать МТ, снизить АД, повысить уровень ХС ЛВП. Доказано, что аэробная ФН даже в отсутствие снижения МТ уменьшает уровни как САД, так и ДАД.

Для поддержания хорошего состояния здоровья (детям > 5 лет и подросткам) необходимо ежедневно уделять как минимум по 30 мин. умеренным динамическим (аэробным) нагрузкам и по 30 минут 3-4 дня в нед. — интенсивным ФН (таблица 7).

Примеры умеренной ФА:

• Ходьба быстрым шагом (3 км за 30 мин.).

• Езда на велосипеде (8 км за 30 мин.).

• Танцы в быстром темпе (продолжительность 30 мин.).

• Игра в баскетбол (в течение 15-20 мин.).

• Игра в волейбол (в течение 45 мин.).

АГ I ст. при отсутствии органических поражений или сопутствующих ССЗ не может быть препятствием для занятий спортом. Необходимо каждые 2 мес измерять АД для оценки влияния физических упражнений на АД.

Ограничения в занятиях спортом и другими видами деятельности должны касаться лишь небольшого количества лиц с АГ II ст. При АГ II ст. ограничивается участие детей и подростков в спортивных соревнованиях. Не рекомендуются виды ФА с выраженным статическим компонентом (тяжелая атлетика, виндсерфинг, бодибилдинг, армрестлинг). Предпочтение следует отдавать видам спорта с низким динамическим компонентом. Если АГ сочетается с другими ССЗ, возможность участия в соревнованиях определяется их диагнозом и тяжестью состояния.

4.2.3. Отказ от курения

Для подростка с АГ необходим полный отказ от курения. При каждом визите пациента к врачу надо спрашивать, курит ли он? Если «нет», то поддерживать его в этом, если «да», то настаивать на прекращении курения. Врачу следует сообщить ребенку о негативных последствиях курения в его возрасте, подчеркнуть преимущества отказа от курения: улучшение прогноза АГ, уменьшение частоты простудных заболеваний, повышение успехов в спорте, возможность тратить деньги на более интересные вещи, улучшение внешнего вида — важный аспект для девочек. Курящие родители должны знать, что вероятность начала курения у их детей очень высока.

Врач должен рекомендовать подростку, решившему бросить курить:

• избегать ситуаций, провоцирующих курение;

• вначале раз в 2 нед, а затем по мере необходимости посещать врача для поддержания «статуса некурения»;

• во избежание прибавки в весе повысить ФА и ограничить себя в потреблении высококалорийных продуктов;

• получить поддержку со стороны родителей и сверстников в намеренье бросить курить.

4.2.4. Отказ от употребления алкоголя

Рекомендуется полный отказ от употребления алкогольных напитков.

4.2.5. Рационализация питания

Диетотерапия АГ является необходимым компонентом комплексного лечения и направлена на нормализацию АД с помощью понижения возбудимости ЦНС, улучшения функционального состояния почек и коры надпочечников и, тем самым, нормализацию водно-солевого баланса и тонуса сосудов.

Основные подходы к построению диетического рациона (Приложения 11 и 12):

• обеспечение физиологических потребностей детей в энергии и основных пищевых веществах: белках, жирах, углеводах в соответствии с возрастом;

• включение в рацион необходимого количества всех эссенциальных элементов пищи (незаменимых аминокислот, ПНЖК, пищевых волокон, витаминов, минеральных веществ);

• оптимальный жировой состав рациона, с ограничением насыщенных жиров, с содержанием растительных жиров не менее 30% от общего содержания жиров в диете, оптимальным соотношением со-3 и со-6 НЖК;

• изменение состава углеводов пищи, с учетом гли-кемического индекса продуктов и содержания в них пищевых волокон;

• ограничение потребления натрия, оптимизация его соотношения с калием в соответствии с возрастными физиологическими потребностями;

• формирование рационального режима питания у больных АГ.

Для модификации пищевого поведения у детей > 10 лет и подростков с эндокринными формами ожирения в индивидуальном порядке могут быть назначены ингибиторы активности липазы и анорексики.

4.3. Лечение вегетативных нарушений

• Физиотерапевтические процедуры: гальванизация, диатермия синокаротидной зоны; электрофорез по Вермелю (с 5% раствором бромистого натрия, 4% сульфата магния, 2% раствором эуфиллина, 1% раствором папаверина); электросон с частотой импульсов 10 Гц.

• Массаж.

• Иглорефлексотерапия.

• Водные процедуры (ванны углекислые, сульфидные, жемчужные; душ Шарко, циркулярный душ).

• Психофизиологический тренинг.

• Медикаментозное лечение:

■ препараты, улучшающие церебральную гемодинамику (винпоцетин, циннаризин);

■ ноотропные или ГАМК-ергические препараты (пантогам, аминалон, фенибут).

Препараты могут назначаться в виде монотерапии курсами продолжительностью не менее 1 мес, возможно чередование препаратов. Курсы проводятся 2 раза в год.

• Фитотерапия:

■ седативные травы — сбор из 6 трав: шалфей, боярышник, пустырник, валериана, зверобой, багульник; настой листьев эвкомии и шлемника; настой сушеницы болотной;

■ мочегонные травы — брусничный лист, толокнянка, березовые почки.

Фитотерапию следует проводить курсами продолжительностью 1 мес. 3-4 раза в год.

4.4. Медикаментозная терапия первичной и вторичных артериальных гипертензий

Использование антигипертензивных препаратов у детей и подростков осложнено недостаточной научной базой данных, касающихся эффективности лекарственных препаратов и особенностей их фармакоки-нетики у детей, а также отсутствием рекомендаций со стороны производителей лекарств по применению многих препаратов в детском и подростковом возрастах. Существенно затрудняет применение антигипертензивных препаратов отсутствие четких возрастных формулярных рекомендаций.

Тем не менее, в настоящее время в лечении АГ у детей и подростков все же имеется опыт использования большого числа антигипертензивных препаратов 5 основных групп с уточненными дозами (таблица 8):

• ИАПФ;

• БРА;

• р-АБ;

• АК (дигидропиридиновые);

• ТД.

Возможность назначения этих препаратов была показана в рандомизированных, плацебо-контро-лируемых, клинических исследованиях или в серии клинических испытаний. Некоторые препараты включены в этот перечень на основании сложившегося мнения экспертов. Предпочтение следует отда-ватьлекарствам длительного действия (с 24-часовым контролем АД).

Применение антигипертензивных препаратов других групп для лечения первичной АГ (недиги-дропиридиновые АК, петлевые Д, калийсберегаю-щие Д, а-АБ, вазодилататоры, препараты центрального действия) не имеет доказательной базы. Эти медикаменты иногда используются при лечении некоторых вторичных АГ.

Примечание: * Включены/ лекарственные препараты, в отношении которых имеется опыт использования у детей и подростков; Сие -серия исследований; МЭ — мнение экспертов.

Перед началом медикаментозного лечения необходимо получить информированное согласие на назначение лекарственных препаратов не только родителей, но и самого ребенка, если ему исполнилось 14 лет, предварительно ознакомив родителей и его с инструкцией по применению препаратов.

4.4.1. Ингибиторы АПФ

ИАПФ — высоко эффективные, безопасные препараты с кардиопротективным действием и положительным влиянием на функцию почек. ИАПФ применялись у детей со СКФ > 30 мл/мин. Назначение ИАПФ (из-за их тератогенного эффекта) у сексуально активных девочек-подростков возможно только на фоне безопасной и надежной контрацепции.

Основные побочные эффекты:: гипотония первой дозы, гиперкалиемия, сухой кашель, азотемия, отек Квинке. Противопоказания: беременность, гиперкалиемия, стеноз почечных артерий. Особые показания: СД, МС, ГЛЖ, нарушение функции почек, протеинурия.

Особые замечания: контроль калия, функции почек, контроль лейкоцитарной формулы крови каждые 8 нед. лечения, при лечении девочек-подростков тест на беременность каждые 8 нед. лечения.

Имеется опыт использования следующих препаратов: каптроприл, эналаприл, фозиноприл, лизиноприл, рамиприл.

4.4.2. Блокаторы рецепторов ангиотензина

БРА — новый класс антигипертензивных препаратов с доказанным антигипертензивным эффектом и органопротективными свойствами. Также как ИАПФ (кроме каптоприла) БРА использовались у детей со СКФ > 30 мл/мин. Назначение БРА (из-за их тератогенного эффекта) у сексуально активных девочек-подростков возможно только на фоне безопасной и надежной контрацепции.

В отличие от ИАПФ БРА не вызывают кашель, в остальном, основные побочные эффекты, противопоказания, особые показания и особые замечания совпадают с таковыми для ИАПФ.

Имеется опыт использования следующих препаратов: лозартан, ирбесартан, кандесартан.

4.4.3. в-адреноблокаторы

Ранее считалось, что р-АБ наряду с ТД являются основными лекарственными средствами для лечения АГ у детей и подростков. В настоящее время, в связи с появлением новых антигипертензивных препаратов других групп, их применение у детей и подростков ограничено.

Основные побочные эффекты:: брадикардия, атриовен-трикулярная блокада, депрессия, эмоциональная лабильность, бессонница, ухудшение памяти, утомляемость, бронхоспастические реакции, гипергликемия, ГЛП, мышечная слабость, нарушение потенции у юношей.

Противопоказания: ХОБЛ, нарушения проводимости, депрессия, ГЛП, СД, АГ у спортсменов, физически активных пациентов и сексуально активных юношей.

Особые показания: гиперкинетический тип кровообращения, тахиаритмии, гиперсимпатикотония.

Особые замечания: контроль уровня глюкозы, липи-дов в крови, контроль ЭКГ через каждые 4 нед. от начала лечения, регулярная оценка эмоционального состояния пациента, оценка мышечного тонуса.

Имеется опыт использования следующих препаратов: пропранолол, метопролол, атенолол, бисопролол/ гидрохлортиазид.

4.4.4. Антагонисты кальция (дигидропиридиновые)

В настоящее время известно, что при лечении АГ у детей и подростков использовались пролонгированные АК, производные дигидропиридина. Имеются данные об их эффективности в основном у детей > 6 лет.

Основные побочные эффекты: головокружение, гиперемия лица, периферические отеки, желудочно-кишечные расстройства, сердцебиение, мышечная слабость, лабильность настроения.

Противопоказания: беременность, выраженный стеноз устья аорты.

Особые показания: систолическая АГ, МС, ГЛЖ.

Особые замечания: рекомендуется регулярная оценка эмоционального состояния пациента, оценка мышечного тонуса.

Имеется опыт ания следующих препаратов: амлодипин, фелодипин, нифедипин замедленного высвобождения.

4.4.5. Тиазидные диуретики

Диуретики используются для лечения АГ у детей и подростков в течение длительного времени, тем не менее, рандомизированных, клинических исследований с этими препаратами у их пациентов не проводилось. ТД в качестве антигипертензивных препаратов назначают в низких дозах. Высокие дозы не применяют из-за возможности развития осложнений и побочных эффектов.

Основные побочные эффекты:: гипокалиемия, гипе-рурикемия, ГЛП, гипергликемия, нарушение потенции у юношей, ортостатическая гипотония.

Особые показания: ожирение, систолическая АГ.

Особые замечания: применять с осторожностью в связи с возможностью возникновения побочных эффектов, необходим контроль уровня калия, глюкозы, липидов крови, контроль ЭКГ каждые 4 нед. лечения.

Имеется опыт использования следующих препаратов: гидрохлортиазид, хлорталидон, индапамид с контролируемым высвобождением. Использование индапамида с контролируемым высвобождением в дозе 1,5 мг позволяет предотвратить развитие побочных эффектов, связанных с применением других тиазидных диуретиков.

4.4.6. Комбинированная терапия

Комбинированная антигипертензивная терапия у детей и подростков может применяться только в случае неэффективности монотерапии. К наиболее рациональным комбинациям относятся:

ИАПФ + Д; БРА + Д; ИАПФ + АК; АК + Д; р-АБ + Д.

4.4.7. Медикаментозная терапия вторичных артериальных гипертензий

Медикаментозная антигипертензивная терапия вторичных АГ зависит от природы АГ, ст. повышения АД, характера гемодинамики и наличия осложнений. При вторичной АГ II ст., наряду с препаратами 5 основных классов, применялись р-АБ — доксазозин 1 раз в сут в стартовой дозе 1 мг/сут., максимальная доза 4 мг/сут.; празозин 3 раза в сутки в стартовой дозе 0,05-0,1 мг/кг/ сут., максимальная доза 0,5 мг/ кг/ сут.; вазодилататоры — гидралазин 3­4 раза в сутки в стартовой дозе 0,25 мг/ кг/сут., максимальная доза 200 мг/ сут.; миноксидил 2-3 раза в сутки в стартовой дозе 0,1-0,2 мг/кг/сут., максимальная доза 50 мг/сут.; препараты центрального действия — клонидин 2­3 раза в сутки в стартовой дозе 5-10 мкг/ кг/ сут., максимальная доза 0,9 мг/сут; метил-допа 3-4 раза в сутки в стартовой дозе 5 мг/кг/сут., максимальная доза 3 г/сут; петлевые диуретики — фуросе-мид 1-2 раза в сутки в стартовой дозе 0,5-2,0 мг/кг/сут., максимальная доза 6 мг/кг/сут; калийсберегающие диуретики — спиронолактон 1-2 раза в сутки в стартовой дозе 1 мг/кг/сут., максимальная доза 100 мг/сут.; триамтерен 2 раза в сутки в стартовой дозе 1 — 2 мг/ кг/ сут., максимальная доза 300 мг/ сут.

Многие вторичные АГ (гипоплазия одной почки, стеноз почечной артерии, феохромоцитома, опухоль, киста почки, альдостерома, коарктация аорты) подлежат хирургическому лечению.

4.5. Лечение неотложных состояний (гипертонического криза)

Гипертонический криз — это внезапное ухудшение состояния, обусловленное резким повышением АД. ГК чаще всего возникают при симптоматических АГ (острый гломерулонефрит, системные заболевания соединительной ткани, реноваскулярная патология, феохромоцитома, черепно-мозговые травмы и др.).

У детей и подростков выделяют ГК двух типов:

• первый тип ГК характеризуется возникновением симптомов со стороны органов-мишеней (ЦНС, сердце, почки);

• второй тип ГК протекает как симпатоадреналовый пароксизм с бурной вегетативной симптоматикой.

Клиническая картина ГК характеризуется внезапным ухудшением общего состояния; подъемом САД > 150 мм рт.ст. и/или ДАД > 95 мм рт.ст, резкой головной болью. Возможны головокружение, нарушение зрения (пелена перед глазами, мелькание мушек), тошнота, рвота, озноб, бледность или гиперемия лица, ощущение страха.

Основная цель купирования ГК — контролируемое снижение АД до безопасного уровня для предотвращения осложнений. Из-за опасности возникновения резкой артериальной гипотензии не рекомендуется быстро снижать АД. Обычно снижение АД до нормального уровня (< 95-го процентиля для данного пола, возраста и роста) осуществляется поэтапно: в первые 6-12 ч АД снижают на 1/3 от планируемого снижения; в течение первых суток АД снижают еще на 1/3; в течение последующих 2-4 дней достигают полной нормализации АД.

Для купирования ГК необходимы:

• создание максимально спокойной обстановки;

• применение антигипертензивных препаратов;

• седативная терапия.

Для купирования ГК у детей использовались следующие группы антигипертензивных препаратов: вазодилататоры; а-АБ; р-АБ; АК; Д.

4.5.1. Вазодилататоры

Гидралазин — вазодилататор прямого действия, наиболее эффективен при в/в введении, при этом достигается немедленный эффект; при в/м введении эффект наступает через 15-30 мин. Препарат не влияет на почечный кровоток, редко приводит к ортостатической гипотонии. Используется в начальной дозе 0,15-0,2 мг/кг в/в. При отсутствии эффекта доза может быть увеличена каждые 6 ч, до максимальной 1,5 мг/кг.

Нитропруссид натрия — артериолярный и венозный дилататор. Он увеличивает почечный кровоток, оказывая минимальное воздействие на СВ, контролирует АД при в/в введении. Начальная доза у детей и подростков 0,5­1 мкг/кг/мин с последовательным повышением дозы до 8 мкг/кг/мин. При длительном применении (> 24 ч) возможно возникновение метаболического ацидоза.

4.5.2. a-адреноблокаторы и в-адреноблокаторы

Празозин — селективный р-АБ. Характеризуется относительно коротким антигипертензивным действием. Быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (период полураспада 2-4 ч). При приеме первой дозы препарата отмечается наиболее выраженное терапевтическое действие, возможна ортостатическая дезрегуляция, в связи с чем, после приема препарата, больной должен находиться в горизонтальном положении. Начальная доза 0,5 мг.

Фентоламин — неселективный р-АБ, вызывает кратковременную и обратимую блокаду как постси-наптических р -адренорецепторов, так р — адренорецепторов. Фентоламин является эффективным антигипертензивным препаратом с кратковременным действием. Препарат используют для лечения ГК при феохромоцитоме. Побочные эффекты связаны с блокадой р -адренорецепторов: сердцебиение, синусовая тахикардия, тахиаритмии, тошнота, рвота, диарея и др. Фентоламин вводят в/в капельно или медленно струй-но в 20 мл физиологического раствора хлористого натрия (2 мг, но не более 10 мг, каждые 5 мин) до нормализации АД.

Атенолол и эсмолол — р-АБ. Целью применения р-АБ при ГК служит устранение избыточной симпати-котонии. Эти препараты применяются в тех случаях, когда подъем АД сопровождается резко выраженной тахикардией и нарушениями сердечного ритма. Предпочтение следует отдавать селективным Р -АБ. Атенолол применялся в дозе 0,7 мг/кг МТ. В более тяжелых случаях, при неэффективности атенолола, использовали в/в инфузии эсмолола.

Эсмолол — селективный Р -АБ ультракороткого действия, не обладает внутренней симпатикомиметической и мембраностабилизирующей активностью. Антигипертензивный эффект препарата связан с отрицательными хроно-и инотропным действиями, снижением СВ и ОПСС. При в/в введении эффект наступает через 5 мин. В течение первой минуты препарат вводится в начальной дозе 500-600 мкг/кг При отсутствии эффекта доза может быть увеличена на 50 мкг/ кг/ мин каждые 5-10 мин, до максимальной 200 мкг/ кг/ мин. Период полураспада препарата равен 9 мин, в течение 20 мин эсмолол полностью разрушается, выводится почками за 24-48 ч. Побочное действие: гипотония, брадикардия, снижение сократительной функции миокарда, острый отек легких.

4.5.3. Антагонисты кальция

Нифедипинявляется эффективным препаратом для купирования ГК. Препарат применяется сублингвал но или перорально в дозе 0,25 мг/кг. Эффект развивается на 6 мин, достигая максимума к 60-90 мин.

Верапамил способствует снижению АД за счет уменьшения ОПСС, артериолярной дилатации, диуретического и натрийуретического эффектов. Возможно пероральное применение препарата в дозе 40 мг, при неэффективности — в/в медленное введение из расчта 0,1-0,2 мг/кг.

4.5.4. Диуретики

Фуросемид вводят в/в в дозе 1 мг/кг.

4.5.5. Седативная терапия

Седативная терапия (вспомогательный компонент лечения ГК).

Диазепам назначают per os в таблетках по 5 мг или в/м в растворе по 1-2 мл.

4.6. Принципы диспансерного наблюдения

Диспансеризация — это метод активного динамического наблюдения за состоянием здоровья населения, в т.ч. детей и подростков. Диспансерному наблюдению подлежат все дети и подростки с отягощенной наследственностью по ГБ, высоким нормальным АД и АГ.

Диспансеризация включает в себя следующие мероприятия:

• постановку на медицинский учет всех лиц детского и подросткового возрастов с отягощенной наследственностью по ГБ, высоким нормальным АД и АГ;

• периодическое медицинское обследование этих лиц с целью предупреждения прогрессирования АГ;

• проведение комплекса оздоровительных и лечебных мероприятий, направленных на нормализацию АД;

• проведение врачебно-профессиональной консультации и профориентации детей и подростков с АГ с учетом их пола и возраста.

Дети и подростки с отягощенной наследственностью по ГБ, с высоким нормальным АД должны осматриваться врачом-педиатром 1 раз в 6 мес. (обследование ограничивается антропометрией и трехкратным измерением АД). Указанный контингент следует включить во II группу здоровья, а при наличии СВД (при отсутствии изменений в сосудах глазного дна и на ЭКГ) — в III группу здоровья.

При подтверждении диагноза АГ (эссенциальной или симптоматической) ребенок или подросток наблюдается врачом-педиатром 1 раз в 3-4 мес. Для определения объема диагностических мероприятий, выработки тактики немедикаментозного и медикаментозного лечения и по вопросам борьбы с ФР ССЗ ребенок должен быть проконсультирован кардиоревматологом. По показаниям ребенок или подросток может получить консультацию нефролога, окулиста и невропатолога. Обязательные исследования (раздел «Диагностика и дифференциальная диагностика АГ») проводятся не реже 1 раза в год, дополнительные — по показаниям (таблицы 4 и 5).

Детей и подростков с АГ I ст. и подростков с ГБ I стадии без других ФР и ПОМ включают в III группу здоровья. Дети и подростки с АГ I ст. и подростки с ГБ I стадии, имеющие другие ФР и/или ПОМ, а также с АГ II ст. и ГБ II стадии включают в IV группу здоровья. При появлении СН детей и подростков с АГ и ГБ относят к V группе здоровья.

Все данные вносятся в историю развития ребенка (ф. П2/у) и его медицинскую карту (ф. 026/у-2000).

Показаниями для стационарного обследования детей и подростков с АГ являются: стойкое повышение АД, наличие сосудистых кризов, недостаточная эффективность лечения в амбулаторных условиях, неясность генеза АГ.

4.7. Первичная профилактика артериальной гипертензии

Первичная профилактика начинается с выявления во время плановых профилактических медицинских осмотров детей и подростков ФР АГ и ССЗ, таких как отягощенная наследственность — наличие АГ, ранних ССЗ и СД у родителей, избыточная МТ или ожирение, низкая ФА — ФА ограничена занятиями физкультурой в рамках школьной программы. В соответствии с приказом Министерства Здравоохранения РФ от 03.07.2000 № 241 АД должно измеряться (трехкратно на каждом визите) в возрасте 3 лет (перед поступлением в ясли-сад, детский сад), за 1 год до школы (в 5-6 лет), непосредственно перед школой (6-7 лет), после окончания 1-го класса (7-8 лет), в возрасте 10, 12, 14-15, 16 и 17 лет.

Первичную профилактику АГ следует проводить:

• на популяционном уровне (воздействие на все население);

• в группах риска (дети с отягощенной наследственностью, высоким нормальным АД, избыточной МТ или ожирением, низкой ФА).

Профилактическое воздействие должно быть направлено на:

• поддержание нормальной или снижение избыточной МТ (рекомендации по немедикаментозному лечению);

• оптимизацию ФА (рекомендации по немедикаментозному лечению);

• рационализацию питания (рекомендации по немедикаментозному лечению).

Динамическое наблюдение

Достижение и поддержание целевых уровней АД требуют длительного врачебного наблюдения с регу­лярным контролем выполнения пациентом рекомен­даций по изменению образа жизни и соблюдению ре­жима приема назначенных антигипертензивных средств, а также коррекции терапии в зависимости от эффективности, безопасности и переносимости ле­чения. При динамическом наблюдении решающее значение имеют установление личного контакта ме­жду врачом и больным, обучение пациентов в школах для больных АГ, повышающее приверженность боль­ного к лечению.

• При назначении АГТ плановые визиты больного к врачу для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения полученных рекомендаций проводятся с интервалом 3-4 нед до достижения целевого уровня АД.

• При недостаточной эффективности АГТ может быть произведена замена ранее назначенного препа­рата или присоединение к нему еще одного антиги- пертензивного средства.

• При отсутствии эффективного снижения АД на фоне 2-компонентной терапии возможно присоеди­нение третьего препарата (одним из трех препаратов, как правило, должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности, безопас­ности и переносимости комбинированной терапии.

• После достижения целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты для паци­ентов со средним и низким риском, которые регуляр­но измеряют АД дома, планируются с интервалом в 6 месяцев. Для больных с высоким и очень высоким ри­ском, пациентов, получающих только немедикамен­тозное лечение, и лиц с низкой приверженностью к лечению интервалы между визитами не должны пре­вышать 3 месяцев.

• На всех плановых визитах необходимо контроли­ровать выполнение пациентами рекомендаций по ле­чению. Поскольку состояние органов-мишеней изме­няется медленно, контрольное обследование пациен­та для уточнения их состояния нецелесообразно про­водить чаще 1 раза в год.

• При «резистентной«АГ (АД> 140/90 мм рт. ст. во время лечения тремя препаратами, один из которых диуретик, в субмаксимальных или максимальных до­зах) необходимо убедиться в отсутствии объектив­ных причин резистентности к терапии (п. 7.11). В слу­чае истиной рефрактерности следует направить больного на дополнительное обследование.

• Лечение пациента с АГ проводится постоянно или, по сути дела, у большинства больных пожизнен­но, так как его отмена сопровождается повышением АД. При стойкой нормализации АД в течение 1 года и соблюдении мер по изменению ОЖ у пациентов с низким и средним риском возможно постепенное уменьшение количества и/или снижение доз прини­маемых АГП. Снижение дозы и/или уменьшение чис­ла используемых медикаментов требуют увеличения частоты визитов к врачу и проведения самоконтроля АД дома, для того чтобы убедиться в отсутствии по­вторных повышений АД.

Познавательные статьи:



Алгоритмические операторы Matlab

Конструирование и порядок расчёта дорожной одежды

Исследования учёных: почему помогают молитвы?

Почему терпят неудачу многие предприниматели?