Обследование больного по системам, областям, органам.

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

Кожные покровы: бледные, сухие.

Видимые слизистые: розовые, без видимых изменений.

3рачки: имеют форму окружности, реакция на свет присутсвует.

Подкожная клетчатка: умеренно развита, отеки отсутствуют, подкожные вены малозаметные.

Лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны.

Мышцы: нормальной степени развития.

Кости: соотношения костей скелета пропорциональны, без видимых изменений.

Суставы: нормальной конфигурации, гиперемия и болезненность отсутсвуют.

Шея: безболезненна, без видимых изменений.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки: форма нормостеническая, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, лопатки расположены симметрично.

Тип дыхания: смешанный.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная. Определяется усиление голосового дрожания слева в нижней части грудной клетки.

Перкуссия легких: Сравнительная (качественная) перкуссия грудной клетки: над всей поверхностью легочной ткани определяется ясный легочный звук. Определяется притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области.

Топографическая (разграничительная) перкуссия грудной клетки: высота стояния верхушек легкого справа спереди на 3 см выше середины ключицы; справа сзади – уровень 7-го шейного позвонка; слева спереди – 3 см выше середины ключицы; слева сзади – уровень 7-го шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева составляет 6 см.

НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ

ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНИХ КРАЕВ ЛЕГКИХ (см)

Аускультация легких: над всей поверхностью легочной ткани выслушивается везикулярное дыхание, слева в подлопаточной области определяется ослабление дыхания и выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Исследование артерий и вен (височные, плече­вые, лучевые, бедренные, подколенные и др.): при осмотре артерий заметны выступающие и извитые височные артерии.

Артериальный пульс: пульс одинаков на обеих руках 83 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения, напряженный.

Осмотр и пальпация области сердца: Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок расположен в 5- м межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, обычной площади, несколько ослаблен. Сердечного толчка нет. Область сердца при пальпации безболезненна. Диастолическое и систолическое дрожание отсутствует.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости: правая –на о,5 см кнаруди от правой грудинной линии в 4-м межреберье; левая – в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; верхняя – на уровне 3-го ребра. Ширина сосудистого пучка - 5,8 см.

Границы абсолютной сердечной тупости: правая- по левому краю грудины; левая на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца; верхняя – на уровне 4-го ребра.

Аускультация сердца:

1 точка: область верхушечного толчка (митральный клапан), слышно 2 тона, лучше – первый. Оба тона несколько приглушенные, ритмичные, шумов нет.

2 точка: 2-е межреберье справа от грудины (клапан аорты) – аускультация 2-го тона над аортой.

3 точка: 2-е межреберье слева от грудины (клапан легочной артерии) – выслушивается 2-ой тон.

4 точка: у основания грудины (выслушивание трехстворчатого клапана) – слышно два тона, лучше – первый, тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумов нет.

5 точка Боткина – Эрба: слева от грудины 4-е межреберье (дополнительная точка выслушивания митрального и аортального клапана), слышно два тона, приглушенные, шумов нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта: запаха нет, язык обычной величины, влажный, без изъязвлений

Осмотр живота: живот овальной формы, симметричен, брюшная стенка участвует в дыхательных движениях

Поверхностная пальпация: живот не напряжен, безболезнен. Расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии живота нет. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубокая, скользящая, топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско: во всех отделах кишечника безболезненна

Опухоли брюшной полости: отсутствуют

Перкуссия живота: «шума плеска» не обнаружено

Аускультация: шума трения брюшины нет. Прослушиваются обычные перистальтические шумы.

ПЕЧЕНЬ, ЖЕЛЧНЬЙ ПУЗЫРЬ, СЕЛЕЗЕНКА.

Исследование печени:

Видимого увеличения области печени и ее пульсации нет. Печень пальпируется на 0.5 см от края реберной дуги. Край печени мягкий, слегка закругленный, ровный, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

Срединно-ключичная линия 9 см

Передняя срединная линия 8см

Левая реберная дуга 7 см

Желчный пузырь: не пальпируется.

Селезенка: не пальпируется

Осмотр поясничной области: припухлости и гиперемия отсутствуют. При пальпации почек опущения, увеличения и болезненности нет.

Мочевой пузырь: не прощупывается через брюшную стенку, так как на момент исследования был пустым

НЕЙРО-ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Осмотр: одутловатость лица, огрубение голоса, нарушение роста отсутствуют

Глазные симптомы: симптом Кохера, Грехе, Мебиуса отсутствуют

Пальпация щитовидной железы: не увеличена

Интеллект: развит нормально. Судороги, парезы отсутствуют. Сон нормальный. Зрение, слух, обоняние, вкус в пределах физиологической нормы.

ПРЕДВАИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Внебольничная пневмония в нижней доле левого легкого.

ПЛАН ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Флюрография

ЭДС

ЭКГ

Анализ кала на яйца глист

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Лабораторные:

Анализ крови 19.11.12 г

Эритроциты- 4,5х10^12/л

Hb- 120 г/л

Цвет. показатель- 0,98

Лейкоциты- 9,2х10^9/л

палочкоядерные- 7%

сегментоядерные- 63%

Лимфоцитов- 20%

Моноцитов- 9%

CОЭ- 62 мм/ч

Анализ мочи 19.11.12 г

Цвет: соломенно-желтый

Удельный вес: 1025

Прозрачность: прозрачна

рН: 5,0

Плоск.эп. 1-2-1 в поле зрения

Лейкоциты 0-1 в поле зрения

Эритроциты 0-1 в поле зрения

Лучевое исследование легких 19.11.12

Рентгенография органов грудной полости.

Заключение: тотальная пневмоническая инфильтрация в нижней доле левого легкого. Корень левого легкого реактивно сужен. Затемнение левого синуса. Сердце и аорта по возрасту.

Диагноз: Левосторонняя пневмония нижней доли.

4. ЭДС 19.11.2012 г: отриц.

5.ЭКГ 19.11.2012 г: Синусовый ритм. ЧСС 79 в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца.

6.Анализ кала на яйца глист 19.11.2012 г: отриц.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Внебольничная пневмония в нижней доле левого легкого, нетяжелая. Данный диагноз поставлен на основании жалоб больного: повышение температуры до фебрильных цифр, преимущественно в вечерние часы, сопровождающееся ознобом; интенсивные, постоянные, режуще-колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки; на кашель с выделением трудноотделяемой мокроты, без запаха; на основании объективного исследования больного: усиление голосового дрожания слева в нижней части грудной клетки, слева в подлопаточной области определяется притупление перкуторного, ослабление дыхания и наличие влажных мелкопузырчатых хрипов; на основании лабораторно-инструментальных данных исследования:

наличие в крови лейкоцитоза (9,2*10^9/л) с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов и палочкоядерных, увеличение СОЭ до 62 мм/ч; рентгенологическое исследование органов грудной полости: тотальная пневмоническая инфильтрация в нижней доле левого легкого. Корень левого легкого реактивно сужен. Затемнение левого синуса. Сердце и аорта по возрасту.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

…….

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ

……..

ДНЕВНИК ЗАБОЛЕВАНИЯ (за два дня)

……….

ЭПИКРИЗ

………

Познавательные статьи:



Техника прыжка в длину с разбега

Организация работы процедурного кабинета

Области применения синхронных машин

Оптимизация по Винеру и Калману