Общий анализ крови от 20.12.2012

Жалобы при поступлении:

Тупые ноющие боли в области правого подреберья, чувство тяжести, возникающие через 1-3 часа после приёма пищи, особенно обильной, жирной и острой. Боли иррадиируют в правую лопатку и правую ключицу. Боль усиливается при физической нагрузке.

Ощущение горечи и металлического привкуса во рту, частая отрыжка воздухом, тошнота, рвота, метеоризм. Рвота не приносит облегчения.

Постоянные давящие боли в левом подреберье, отдающие в левую лопатку. Боли усиливаются после приёма жирных, острых, жареных блюд.

Вздутие живота, урчание в животе, жидкий стул и потеря веса на 10 кг.

Снижение аппетита, чувство быстрого насыщения,

Ккожный зуд, особенно выраженный на наружной поверхности бёдер, жажда

Anamnesis morbi:

Считает себя больной с ноября 2012 года. Схваткообразные боли появились в правом подреберье после физической нагрузки (убирала снег). Боли проходили после приема «Но-Шпа». К врачам не обращалась. Позднее пациентка стала отмечать появление болей после приёма обильной жирной пищи. Последний приступ режущей боли в правом подреберье появился 18 декабря. Пациентка обратилась к участковому терапевту, где был выставлен диагноз: Хронический калькулёзный холецистит. Стадия обострения. После чего была направлена на стационарное лечение в гастроэнтерологическое отделение ГКБ №1 г. Алматы.

Anamnesis vitae:

Пациентка родилась в 1953 г. в Алматы. Росла и развивалась соответственно своему возрасту. С 1969 – 1972 гг. обучалась в мед. училище. Жила в общежитии. Нерационально питалась. Не соблюдала режим дня.

Профессиональный анамнез:

С 1975-1983 работала медсестрой на частном предприятии. Ненормированный рабочий день. Работала в ночную смену. С 1983-1990 г. работала медсестрой в школе. С 1991-2000гг. работала медсестрой на частном предприятии. С 2000-2011 гг. работала курьером в банке. Ненормированный рабочий день. Нерациональное питание

Перенесённые заболевания:

Ветряная оспа, паротит в детстве. Туберкулёз, кожно-венерологические болезни, гепатит А отрицает.

С 1983 поставлен диагноз – поверхностный антральный гастрит. По поводу данного заболевания получала лечение, на момент обследования жалоб по данной нозологии не предъявляет. Гемотрансфузии отрицает. Последний визит к стоматологу 1 декабря 2012 г.

Перенесённые операции: отрицает

Травмы: отрицает

Вредные привычки: отрицает

Жилищно-бытовые условия:

Проживает в трёхкомнатной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена. Питается нерегулярно, больше твёрдой жирной пищей.

Семейный анамнез: замужем с 1971 года, 5 беременностей, 4 родов

Аллергоанамнез: не отягощён

Наследственность: у матери была желчно-каменная болезнь.

Объективно:

Состояние больного средней тяжести, обусловленное болевым синдромом в правом подреберье. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического телосложения. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита. Вес – 65 кг., рост – 160 см. Кожные покровы обычной окраски. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Отеков нет. Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Органы дыхания:

Носовое дыхание не затруднено. Выделений из носа и носовых кровотечение нет. Форма грудной клетки правильная нормостеническая, половины грудной клетки симметричны, односторонние западения или выпячивания отсутствуют. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной. Частота дыхания 20 в мин.

Перкуторно: а) Сравнительная перкуссия легких: перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. б) Топографическая перкуссия легких

Подвижность легочного края на вдохе по средней подмышечной линии: а) справа: на вдохе 2,5 см, на выдохе 3 см, суммарная 5,5 см. б) слева: на вдохе 3см, на выдохе 3 см, суммарная 6 см.

Аускультативно: Выслушиваются везикулярное дыхание над лёгочными полями.

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр сосудов шеи:

Набухание шейных вен, патологическая пульсация вен и артерий отсутствуют

Осмотр и пальпация области сердца:

Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1 см от среднеключичной линии кнутри. Эпигастральной пульсации нет. «Кошачье мурлыканье» не пальпируется.

Перкуторно:

Пальпаторно:

Артериальный пульс на лучевых артериях: одинаковый на лучевых артериях правой и левой руки, регулярный, ЧСС = 68 уд/мин РS= 68 уд/мин. АД (S) – 120 мм РТ ст, АД (D) – 80 мм РТ ст. правой плечевой артерии соответствует АД на левой плечевой артерии.

Аускультативно:

Тоны сердца звучные. II тон на аорте и легочной артерии одинаковой громкости. Ритм тонов двухчленный, правильный.

Желудочно-кишечный тракт:

Осмотр ротовой полости:

Язык: правильной формы, обычной величины, нормальной влажности, нормального цвета, с умеренной выраженностью сосочков, обложен белым налётом, отпечатков зубов, трещин, язв, опухолей нет. Миндалины: нормальной величины, розового цвета; налет, гнойные пробки, рубцовые изменения отсутствуют. Зубы: прикус правильный. Десны: не кровоточат. Признаков парадонтоза нет.

«+» - кариес есть

«х» - отсутствует зуб

Осмотр живота:

Форма правильная, живот несколько увеличен, за счёт подкожно-жировой клетчатки (7 см). Обе половины живота симметричны. Пупок втянут. Живот участвует в акте дыхания. Участки пигментации, перистальтики, сыпи, рубцов, грыж, венозных коллатералей, расчесов отсутствуют.

Поверхностная ориентировочная пальпация:

Напряженность мышц, передней брюшной стенки справа, болезненность в правом подреберье, правой подвздошной области, левом подреберье. Грыжи и поверхностно расположенные опухоли отсутствуют.

Глубокая пальпация по Образцову – Стражеско:

Сигмовидная кишка – цилиндрической формы, толщиной 1,5 – 2см, плотная, безболезненная, с гладкой поверхностью, смещается на 2-3 см. Слепая кишка – цилиндрической формы, толщиной 2 см, умеренно плотная, умеренно болезненная, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная (1,5-2 см), урчит. Подвздошная кишка – цилиндрической формы, толщиной 1 см, мягкая, безболезненная, с гладкой поверхностью, подвижная, урчит, аппендикс – не пальпируется, поперечно-ободочная кишка – цилиндрической формы, толщиной 2 см, плотная, умеренно болезненная, подвижная, печеночный и селезеночный углы толстого кишечника – не пальпируются, большая кривизна желудка – валикообразная, плотная, умеренно болезненная, малоподвижная, малая кривизна желудка, привратник – не пальпируются

Симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный

Симптом Воскресенского — слабоположительный

Ортнера-Грекова - положительный

Мюсси-Гиоргиевского – положительный

Симптом Ситковского слабоположительный

Исследование печени:

Перкуссия печени: Верхняя граница по правой срединно-ключичной линии – нижний край VI ребра б) Нижние границы: передняя подмышечная линия справа – X ребро, срединно-ключичная линия справа – по краю реберной дуги, парастернальная линия справа – на 2 см ниже реберной дуги • передняя срединная линия – на 4 см ниже мечевидного отростка, парастернальная линия слева – по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 1 размер – 9 см, 2 размер – 8 см, 3 размер – 7 см.

Пальпация печени: Передненижний край органа округлой формы, мягкой консистенции, болезненная, по краю рёберной дуги.

Пальпация селезенки: не пальпируется.

Перкуссия селезенки: а) Верхняя граница по левой средней подмышечной линии – IX ребро

б) Нижняя граница по левой средней подмышечной линии – XI ребро, поперечник селезенки – 4 см, передняя граница селезенки – по передней подмышечной линии.

Пальпация поджелудочной железы: в области проекции поджелудочной железы умеренная болезненность

Мочеполовая система:

При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря сглаживания контуров, покраснения, припухлости, выбухания не обнаружено. Перкуссия: поколачивание по поясничной области безболезненно. Пальпация почек: органы не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Костно-мышечная система: Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая.

Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Обоснование предварительного диагноза:

На основании жалоб на:

Тупые ноющие боли в области правого подреберья, чувство тяжести, возникающие через 1-3 часа после приёма пищи, особенно обильной, жирной и острой. Боли иррадиируют в правую лопатку и правую ключицу. Боль усиливается при физической нагрузке (болевой синдром)

Мочеполовая система:

При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря сглаживания контуров, покраснения, припухлости, выбухания не обнаружено. Перкуссия: поколачивание по поясничной области безболезненно. Пальпация почек: органы не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Костно-мышечная система: Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая.

Выставляется предварительный диагноз:

Хронический калькулезный холецистит, стадия обострения. Хронический панкреатит, стадия обострения.

План обследования:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Бихимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК,ЛДГ 4-5, холестерин, липопротеиды, триглицериды креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий, альфа-амилаза

4. Копрограмма

5. ЭКГ

6. УЗИ органов брюшной полости

7. Холангиопанкреатография

8. Пероральная холецистография

9. Дуоденальное зондирование

10. ФЭГДС

11. КТ печени и поджелудочной железы

Интерпретация инструментально-лабораторных показателей:

Заключение: Лейкоцитоз, ускоренная СОЭ

Заключение: общий анализ мочи в норме

Копрограммаот 20.12.2012

Заключение: стеаторея, креаторея, амилорея

ЭКГ от 18.12.2012

Заключение: ритм синусовый правильный, аритмий, экстрасистолий нет.

Заключение:

Усиление сосудистого рисунка. Чередование участков расширения и сужения кровеносных сосудов, извилистость и неровность стенок, изменение боковых ответвлений, нарушение эвакуации контрастного вещества.

Заключение:

Порция В (пузырная желчь) мутная, с хлопьями и слизью. Пузырная желчь в количестве 70 мл.

ФЭГДС от 19.12.2012

Заключение:

Поверхностный антральный гастрит.

КТ поджелудочной железы

Заключение:

Умеренное увеличение размеров, неровность контуров, исчезновение окружающей железу жировой клетчатки, неоднородность структуры.

Заключение:

Усиление сосудистого рисунка. Чередование участков расширения и сужения кровеносных сосудов, извилистость и неровность стенок, изменение боковых ответвлений, нарушение эвакуации контрастного вещества.

Заключение:

Затруднение смещаемости желчного пузыря, неровные контуры и неправильная форма, изменение обычного расположения желчного пузыря.

Заключение:

Порция В (пузырная желчь) мутная, с хлопьями и слизью. Пузырная желчь в количестве 70 мл.

ФЭГДС от 19.12.2012

Заключение:

Поверхностный антральный гастрит.

КТ поджелудочной железы

Заключение:

Умеренное увеличение размеров, неровность контуров, исчезновение окружающей железу жировой клетчатки, неоднородность структуры.

Выставляется клинический диагноз:

Хронический калькулёзный холецистит, стадия обострения. Хронический панкреатит, стадия обострения.

Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 2 типа

Лечение:

Дневник наблюдения:

Жалобы при поступлении:

Тупые ноющие боли в области правого подреберья, чувство тяжести, возникающие через 1-3 часа после приёма пищи, особенно обильной, жирной и острой. Боли иррадиируют в правую лопатку и правую ключицу. Боль усиливается при физической нагрузке.

Ощущение горечи и металлического привкуса во рту, частая отрыжка воздухом, тошнота, рвота, метеоризм. Рвота не приносит облегчения.

Постоянные давящие боли в левом подреберье, отдающие в левую лопатку. Боли усиливаются после приёма жирных, острых, жареных блюд.

Вздутие живота, урчание в животе, жидкий стул и потеря веса на 10 кг.

Снижение аппетита, чувство быстрого насыщения,

Ккожный зуд, особенно выраженный на наружной поверхности бёдер, жажда

Anamnesis morbi:

Считает себя больной с ноября 2012 года. Схваткообразные боли появились в правом подреберье после физической нагрузки (убирала снег). Боли проходили после приема «Но-Шпа». К врачам не обращалась. Позднее пациентка стала отмечать появление болей после приёма обильной жирной пищи. Последний приступ режущей боли в правом подреберье появился 18 декабря. Пациентка обратилась к участковому терапевту, где был выставлен диагноз: Хронический калькулёзный холецистит. Стадия обострения. После чего была направлена на стационарное лечение в гастроэнтерологическое отделение ГКБ №1 г. Алматы.

Anamnesis vitae:

Пациентка родилась в 1953 г. в Алматы. Росла и развивалась соответственно своему возрасту. С 1969 – 1972 гг. обучалась в мед. училище. Жила в общежитии. Нерационально питалась. Не соблюдала режим дня.

Профессиональный анамнез:

С 1975-1983 работала медсестрой на частном предприятии. Ненормированный рабочий день. Работала в ночную смену. С 1983-1990 г. работала медсестрой в школе. С 1991-2000гг. работала медсестрой на частном предприятии. С 2000-2011 гг. работала курьером в банке. Ненормированный рабочий день. Нерациональное питание

Перенесённые заболевания:

Ветряная оспа, паротит в детстве. Туберкулёз, кожно-венерологические болезни, гепатит А отрицает.

С 1983 поставлен диагноз – поверхностный антральный гастрит. По поводу данного заболевания получала лечение, на момент обследования жалоб по данной нозологии не предъявляет. Гемотрансфузии отрицает. Последний визит к стоматологу 1 декабря 2012 г.

Перенесённые операции: отрицает

Травмы: отрицает

Вредные привычки: отрицает

Жилищно-бытовые условия:

Проживает в трёхкомнатной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена. Питается нерегулярно, больше твёрдой жирной пищей.

Семейный анамнез: замужем с 1971 года, 5 беременностей, 4 родов

Аллергоанамнез: не отягощён

Наследственность: у матери была желчно-каменная болезнь.

Объективно:

Состояние больного средней тяжести, обусловленное болевым синдромом в правом подреберье. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического телосложения. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита. Вес – 65 кг., рост – 160 см. Кожные покровы обычной окраски. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Отеков нет. Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Органы дыхания:

Носовое дыхание не затруднено. Выделений из носа и носовых кровотечение нет. Форма грудной клетки правильная нормостеническая, половины грудной клетки симметричны, односторонние западения или выпячивания отсутствуют. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной. Частота дыхания 20 в мин.

Перкуторно: а) Сравнительная перкуссия легких: перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. б) Топографическая перкуссия легких

Подвижность легочного края на вдохе по средней подмышечной линии: а) справа: на вдохе 2,5 см, на выдохе 3 см, суммарная 5,5 см. б) слева: на вдохе 3см, на выдохе 3 см, суммарная 6 см.

Аускультативно: Выслушиваются везикулярное дыхание над лёгочными полями.

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр сосудов шеи:

Набухание шейных вен, патологическая пульсация вен и артерий отсутствуют

Осмотр и пальпация области сердца:

Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1 см от среднеключичной линии кнутри. Эпигастральной пульсации нет. «Кошачье мурлыканье» не пальпируется.

Перкуторно:

Пальпаторно:

Артериальный пульс на лучевых артериях: одинаковый на лучевых артериях правой и левой руки, регулярный, ЧСС = 68 уд/мин РS= 68 уд/мин. АД (S) – 120 мм РТ ст, АД (D) – 80 мм РТ ст. правой плечевой артерии соответствует АД на левой плечевой артерии.

Аускультативно:

Тоны сердца звучные. II тон на аорте и легочной артерии одинаковой громкости. Ритм тонов двухчленный, правильный.

Желудочно-кишечный тракт:

Осмотр ротовой полости:

Язык: правильной формы, обычной величины, нормальной влажности, нормального цвета, с умеренной выраженностью сосочков, обложен белым налётом, отпечатков зубов, трещин, язв, опухолей нет. Миндалины: нормальной величины, розового цвета; налет, гнойные пробки, рубцовые изменения отсутствуют. Зубы: прикус правильный. Десны: не кровоточат. Признаков парадонтоза нет.

«+» - кариес есть

«х» - отсутствует зуб

Осмотр живота:

Форма правильная, живот несколько увеличен, за счёт подкожно-жировой клетчатки (7 см). Обе половины живота симметричны. Пупок втянут. Живот участвует в акте дыхания. Участки пигментации, перистальтики, сыпи, рубцов, грыж, венозных коллатералей, расчесов отсутствуют.

Поверхностная ориентировочная пальпация:

Напряженность мышц, передней брюшной стенки справа, болезненность в правом подреберье, правой подвздошной области, левом подреберье. Грыжи и поверхностно расположенные опухоли отсутствуют.

Глубокая пальпация по Образцову – Стражеско:

Сигмовидная кишка – цилиндрической формы, толщиной 1,5 – 2см, плотная, безболезненная, с гладкой поверхностью, смещается на 2-3 см. Слепая кишка – цилиндрической формы, толщиной 2 см, умеренно плотная, умеренно болезненная, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная (1,5-2 см), урчит. Подвздошная кишка – цилиндрической формы, толщиной 1 см, мягкая, безболезненная, с гладкой поверхностью, подвижная, урчит, аппендикс – не пальпируется, поперечно-ободочная кишка – цилиндрической формы, толщиной 2 см, плотная, умеренно болезненная, подвижная, печеночный и селезеночный углы толстого кишечника – не пальпируются, большая кривизна желудка – валикообразная, плотная, умеренно болезненная, малоподвижная, малая кривизна желудка, привратник – не пальпируются

Симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный

Симптом Воскресенского — слабоположительный

Ортнера-Грекова - положительный

Мюсси-Гиоргиевского – положительный

Симптом Ситковского слабоположительный

Исследование печени:

Перкуссия печени: Верхняя граница по правой срединно-ключичной линии – нижний край VI ребра б) Нижние границы: передняя подмышечная линия справа – X ребро, срединно-ключичная линия справа – по краю реберной дуги, парастернальная линия справа – на 2 см ниже реберной дуги • передняя срединная линия – на 4 см ниже мечевидного отростка, парастернальная линия слева – по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 1 размер – 9 см, 2 размер – 8 см, 3 размер – 7 см.

Пальпация печени: Передненижний край органа округлой формы, мягкой консистенции, болезненная, по краю рёберной дуги.

Пальпация селезенки: не пальпируется.

Перкуссия селезенки: а) Верхняя граница по левой средней подмышечной линии – IX ребро

б) Нижняя граница по левой средней подмышечной линии – XI ребро, поперечник селезенки – 4 см, передняя граница селезенки – по передней подмышечной линии.

Пальпация поджелудочной железы: в области проекции поджелудочной железы умеренная болезненность

Мочеполовая система:

При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря сглаживания контуров, покраснения, припухлости, выбухания не обнаружено. Перкуссия: поколачивание по поясничной области безболезненно. Пальпация почек: органы не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Костно-мышечная система: Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая.

Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Обоснование предварительного диагноза:

На основании жалоб на:

Тупые ноющие боли в области правого подреберья, чувство тяжести, возникающие через 1-3 часа после приёма пищи, особенно обильной, жирной и острой. Боли иррадиируют в правую лопатку и правую ключицу. Боль усиливается при физической нагрузке (болевой синдром)

Мочеполовая система:

При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря сглаживания контуров, покраснения, припухлости, выбухания не обнаружено. Перкуссия: поколачивание по поясничной области безболезненно. Пальпация почек: органы не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Костно-мышечная система: Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая.

Выставляется предварительный диагноз:

Хронический калькулезный холецистит, стадия обострения. Хронический панкреатит, стадия обострения.

План обследования:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Бихимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК,ЛДГ 4-5, холестерин, липопротеиды, триглицериды креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий, альфа-амилаза

4. Копрограмма

5. ЭКГ

6. УЗИ органов брюшной полости

7. Холангиопанкреатография

8. Пероральная холецистография

9. Дуоденальное зондирование

10. ФЭГДС

11. КТ печени и поджелудочной железы

Интерпретация инструментально-лабораторных показателей:

Общий анализ крови от 20.12.2012

1. Эритроциты – 5,4* 10 ¹²

2. Гемоглобин – 164 г/л

3. Гематокрит – 43,7 %

4. Средний объем эритроцитов - 91,1

5. МСН (среднее содержание гемоглобина в эритроцитах) – 34,4 %

6. МСНС (средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах - 37,5 %

7. Тромбоциты – 221*10⁹ г/л

8. Лейкоциты – 11,2 *10⁹ г/л

9. Моноциты, эозинофилы, базофилы – 7,7

10. Лимфоциты – 37%

11. СОЭ – 16 мм/ч

Заключение: Лейкоцитоз, ускоренная СОЭ

Познавательные статьи:



Формы дистанционного обучения

Передача мяча двумя руками снизу

Значение правильной осанки для жизнедеятельности человека

Основные ошибки при выполнении передач мяча на месте